Le traitement revmatoidnogo de l’arthrite par les préparations biologiques

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qu’ils par eux-mêmes présentent ?

GIBP (ou GIBP, d’angl. «genetically» — «génétiquement», «engineered» — «de génie», «biological» — «biologique» et «preparations» — «les préparations») insèrent monoklonal’nye les anticorps de souris, chimique, goumanizirovannogo et l’origine humaine.

Ils représentent immounoglobouliny — les molécules de l’immunité, qui sont synthétisées par la voie artificielle aux laboratoires. Leur propriété de réagir sur tchoujerodnye les agents (les virus, les bactéries et les toxines) et les neutraliser est utilisé dans la lutte avec revmatoidnym par l’arthrite, de qui est caractéristique aoutoimmounnaya la nature de la défaite. Le mécanisme de la création des préparations genno-de génie est mis et insère quelques étapes :

  • l’immunisation des animaux de laboratoire;
  • stimoulyatsiya chez eux de la production des facteurs réfractaires résistant concrets tchoujerodnym aux antigènes;
  • le clonage des carreaux, qui seront capables indépendamment de synthétiser ces substances à leur introduction à l’organisme de la personne.

la Préparation de la thérapeutique de base de Leflounomid (Arava)

Le Traitement de l’arthrite – la tâche complexe même le plus qualifié revmatologa. Dans l’article donné nous examinerons les méthodes modernes de la thérapeutique des différentes formes de l’inflammation des articulations.

Les décisions D’innovation à revmatologii assistent, mais ils sont introduits dans la pratique des médecins seulement dans certains pays développés.

le Traitement revmatoidnogo de l’arthrite est passé avec l’aide des préparations de base antiphlogistiques (BPVP). Ils sont un principal élément de la thérapeutique médicamentaire de la maladie et sont fixés à chaque patient en absence chez lui des contre-indications. BPVP aident vite à couper les symptômes actif revmatoidnogo de l’arthrite, en outre arrêter les procès destructifs à articulaire et okolosoustavnykh les tissus.

Les préparations De base pour le traitement revmatoidnogo de l’arthrite fixent souvent à son stade le plus précoce, quand il y a en réserve une période avant la manifestation des symptômes vifs («la fenêtre thérapeutique»). Les recommandent même avant la précision du diagnostic. La thérapeutique de base aidera à prévenir l’apparition de la déformation sérieuse des articulations, les pathologies cardio-vasculaires et osteoporotitcheskikh des fractures.

Les moyens De base médicinaux se rapportent vers immounosoupressoram. Médicamentaire immounosoupressiya (l’immunodépression) est la base du traitement revmatoidnogo de l’arthrite. Pour obtenir l’amélioration essentielle de l’état malade de l’arthrite et ralentir la progression des procès pathologiques, immounosoupressivnaya la thérapeutique doit être differentsirovannoj, de longue durée et continu.

Preparat Arava est spécialement élaboré pour le traitement revmatoidnogo de l’arthrite. Il réprime la production du ferment degidroorotatdegidrogenazy, qui prend part à la synthèse ouridinmonofosfata. L’oppression de la production pirimidinovykh noukleotidov amène au changement aoutoimmounnogo de la réponse.

En retenant le développement revmatoidnogo de l’arthrite, Leflounomid ne donne pas l’influence sur la phagocytose de la personne. Il est effectif sur précoce et au stade tardif de la maladie. L’action antiphlogistique se développe déjà après 30 jours de son application. En moyenne l’allégement de l’état de santé du malade apparaît 9 semaine de la thérapeutique.

Après 6 mois de la thérapeutique on observe la réduction des rythmes de la progression revmatoidnogo de l’arthrite. La quantité de nouvelles érosions dans les articulations des pieds et les pinceaux baisse considérablement. L’enflure des articulations et leur maladiveté deviennent moins exprimée. Le résultat atteint se garde le long temps. Les études passées confirment une haute efficacité du médicament dans 3 ans après le début de son utilisation.

Le résultat Favorable de la thérapeutique par Leflounomidom s’enregistre à 94 % des cas. Arava présente une plus haute efficacité, en comparaison de «l’étalon or» de la thérapeutique — Metotreksatom. Le résultat semblable se développe seulement après 1 an de l’utilisation de Metotreksata.

Preparat Arava est fixé selon le schéma standard. Pendant les premiers de 3 jours on applique la dose maxima, puis la quantité de préparation diminuent. S’il y a une probabilité de l’intolérance du moyen médicinal, la dose initiale réduisent. Leflounomid les malades mieux, que perçoivent Metotreksat.

l’amélioration Exprimée de l’état des articulations malades est accompagnée assez souvent par la manifestation des réactions marginales. Les patients découvrent l’éruption en forme des taches roses et de petites bulles démangeant d’une manière intense. Les symptômes des réactions cutanées se manifestent plus fortement sous les rayons du soleil.

La Peau peut acquérir le ton de bronze. Parfois les sels de l’or sont remis, obrazouya sur la peau de la tache de la couleur lilas. Les réactions dermatologiques apparaissant à aouroterapii, acceptent souvent erronément pour l’eczéma. À l’application de longue durée des sels de l’or peut apparaître la nécrose des terrains de la peau.

À revmatoidnom l’arthrite les préparations de l’or peuvent provoquer nefropatiju. En vue de l’inadmission de la complication par temps aouroterapii réalisent le contrôle des paramètres de l’urine du malade. Au fond du traitement avec les sels de l’or peuvent s’enflammer les membranes muqueuses.

Ces derniers temps de plus en plus souvent on utilise les préparations biologiques pour le traitement revmatoidnogo de l’arthrite. Ils sont fixés aux patients, près de qui on observe le cours lourd revmatoidnogo de l’arthrite avec le pronostic défavorable et la progression stricte (plus de cinq articulations déformées et enflammées).

les préparations Biologiques se distinguent des moyens de base médicinaux par l’action rapide. Avec leur aide on peut obtenir l’allégement exprimé de l’état du malade dans 7–14 jours après le premier accueil du médicament. Parfois l’intensité des symptômes baisse rudement déjà dans quelques jours. Selon le degré de l’influence sur l’organisme on peut comparer les moyens biologiques aux préparations de la thérapeutique intense.

Les médicaments Biologiques utilisent souvent avec de base. Ils intensifient l’influence favorable l’un l’autre. Cette particularité se manifeste le plus fortement à la combinaison avec Metotreksatom.

«les préparations biologiques» portent le Terme vers les moyens médicamentaires fabriqués avec l’aide de l’ingénierie génétique. Ils se caractérisent par l’action plus exacte sélective sur les moments clés de la réaction de l’inflammation en comparaison des médicaments de base. L’effet thérapeutique est atteint au moyen de l’influence sur les molécules — les cibles répondant pour l’inflammation réfractaire.

La Création des préparations genno-de génie biologiques (GIBP) est une des acquisitions les plus signifiantes de la pharmacothérapie moderne. L’application GIBP permet beaucoup de diminuer l’activité immounnopatologitcheskogo du procès et vite obtenir le résultat souhaité clinique.

Le Manque des préparations biologiques est la capacité à opprimer antiinfectieux et protivoopoukholevyj l’immunité. Puisque le médicament biologique est l’albumine, il y a une haute probabilité de l’apparition des réactions allergiques.

Les Médicaments agissent sur principal patogenetitchesky le facteur de la maladie – répriment aoutoimmounnouju l’activité et produisent l’action directe antiphlogistique. D’habitude la pharmacothérapie à revmatologii insère l’accueil des groupes suivants des médicaments :

  • les préparations De base antiphlogistiques – le principal élément du traitement médicamentaire, lentement (pendant uns-trois mois), mais réprimant exactement l’activité de la maladie, appliqué longtemps (parfois les années).
  • les Glucocorticoïdes – les moyens hormonaux possédant une puissante action rapide antiphlogistique. Sont appliqués plus souvent de courte durée, avant la manifestation de l’effet des préparations de base.
  • les préparations non Stéroïdes antiphlogistiques – sont appliquées par les cours courts, particulièrement, en vue de la réduction ou le retrait de la douleur.

de Principaux avantages est biologique des préparations actives

L’Arthrite chez l’homme d’âge

Aujourd’hui les méthodes du traitement revmatoidnogo de l’arthrite (RA) sont assez diverses.

Les préparations médicamentaires peuvent entrer Dans la thérapeutique de la maladie, fizioprotsedoury et en cas de nécessité l’intervention rapide.

Le Procès-verbal du traitement est créé en tenant compte de l’âge du patient, le stade de la progression de la pathologie, ses symptômes et l’état total du malade.

Au moins revmatoidnyj l’arthrite tombe sous la catégorie des maladies incurables, mais contrôler son courant et affaiblir les symptômes probablement. Le traitement standard de l’arthrite passe à la longueur de toute la vie du patient et insère l’utilisation des diverses préparations médicamentaires, ainsi que les changements du mode de vie.

il faut commencer Revmatoidnyj l’arthrite, comme n’importe quelle autre maladie, traiter au stade le plus précoce, quand la probabilité du contrôle de la marche de la pathologie au maximum haut.

En rapport avec ce que les préparations appliquées pour le traitement de l’arthrite, possèdent les effets secondaires (en particulier, pour JKT), on demande la visite régulière du médecin.

En supplément vers le traitement médicamentaire de la recommandation les suivants :

  • augmenter le temps du repos;
  • ne pas soumettre aux articulations à la traumatisation;
  • au renforcement des symptômes utilisez les pneux spéciaux pour les articulations;
  • suivez l’alimentation;
  • les exercices faciles physiques doivent être quotidiens;
  • suivez la masse du corps.

les agents Biologiques représentent les protéines, qui étaient élaborées à l’aide de l’ingénierie génétique. L’essentiel des préparations sous-entend par lui-même la transformation des ferments spéciaux du système réfractaire, qui répondent directement pour le développement ou la répression de la réaction inflammatoire dans l’organisme de la personne. Notamment ils sont la partie intégrante de la maladie des articulations.

Les Symptômes de l’arthrite des doigts

les préparations Données se distinguent par un plus petit spectre des effets secondaires, puisque leur action est dirigée sur les ingrédients définis du système réfractaire. C’est pourquoi le traitement biologique revmatoidnogo de l’arthrite est préférable en plusieurs cas.

Puisque les ingrédients de la préparation agissent directement sur l’immunité, il y a des risques définis, puisque l’organisme devient plus vulnérable. On peut observer en plusieurs cas l’augmentation de température ferme du corps que demande l’appel au spécialiste médical.

Les préparations Données peuvent provoquer l’aggravation des pathologies chroniques, qui le long temps se trouvaient à l’état du «rêve». C’est pourquoi il faut les appliquer avec la prudence spéciale aux maladies du système cardio-vasculaire, les hépatites, la maladie des reins et le système respiratoire.

la thérapeutique Biologique est appliquée aux stades précoces de la maladie, c’est pourquoi définir les effets secondaires est au maximum exact, la possibilité ne semble pas. Cependant les études passées à présent, ont établi que la thérapeutique donnée à la différence d’autres préparations médicamentaires possède quand même un plus petit degré des effets secondaires. Dans tous les cas le traitement est passé strictement sous le contrôle le médecin.

Certains patients marquaient l’inconvénient dans l’application du traitement donné. C’est lié à la nécessité de l’introduction des injections par la méthode de l’injection, qui doit occuper pas moins demi-heure. S’enregistre néanmoins l’allégement essentiel après la thérapeutique. Les patients indiquaient à l’affaiblissement considérable des signes de la maladie et l’amélioration de l’état de santé total.

Considérablement! Pendant le traitement on utilise seulement une préparation de l’étude biologique. Pour la destination 2 il est nécessaire de faire le diagnostic soigneux du patient, qui fera savoir que le profit l’application est beaucoup plus haut que les risques possibles.

on marque Ces dernières années un grand progrès dans les méthodes du traitement revmatoidnogo de l’arthrite. C’est la nouvelle consolante pour les gens ne réagissant pas sur protivorevmatitcheskie les préparations, modifiant le cours d’une maladie. La création du groupe des préparations appelées comme les préparations, modifiant la réaction biologique, ou les agents biologiques est devenue l’acquisition la plus considérable.

Les Autres agents biologiques subissent les essais cliniques en ce qui concerne leur influence sur de diverses formes de l’arthrite.

Comment les agents biologiques influencent les symptômes revmatoidnogo de l’arthrite ?

Les agents Biologiques sont les protéines élaborées par la méthode de l’ingénierie génétique avec l’utilisation du gène humain. Ils sont dirigés sur la modification de la fonction des ferments spéciaux du système réfractaire jouant le rôle principal dans l’intensification ou la répression du procès inflammatoire (une principale composante de la série artritnykh des maladies, tels que revmatoidnyj l’arthrite et psoriatitchesky l’arthrite).

Comment les agents biologiques se distinguant beaucoup des autres préparations, aussi utilisé pour le traitement revmatoidnogo de l’arthrite, modifient le système réfractaire ? Ils influencent exceptionnellement les ingrédients spéciaux du système réfractaire. Ainsi, théoriquement ces préparations possèdent un plus petit spectre des effets secondaires.

Les Effets secondaires des agents biologiques

Ainsi que d’autres préparations réprimant la fonction du système réfractaire, les agents biologiques possèdent un certain degré du risque, puisque l’organisme pendant leur application est plus vulnérable et est exposé aux maladies infectieuses. Il faut immédiatement réagir à constamment température élevée par le traitement correspondant médicamentaire.

Les agents Biologiques peuvent provoquer aussi l’aggravation des maladies chroniques demeurant à la rémission, tels que la tuberculose, c’est pourquoi ces préparations ne sont pas recommandées à la sclérose dispersée, l’asystolie chronique et d’autres maladies. Avant de procéder au traitement avec les agents biologiques, les malades doivent préalablement passer aussi le test de la tuberculose de la peau.

Puisque l’utilisation des agents biologiques – pour l’essentiel sont connue la méthode précoce du traitement, leurs effets secondaires non dans une grande mesure, et, selon toute probabilité, vous accepterez ces préparations sous le contrôle le médecin. Néanmoins, d’après les données des vraies études, ils sont assez effectifs et possèdent un plus petit risque de l’apparition des effets secondaires en comparaison des autres aspects du traitement médicamentaire.

Un des manques de la thérapeutique avec l’utilisation des agents biologiques est la nécessité de leur application en forme des injections ou la méthode de l’injection intraveineuse. Une séance occupe de 30 minutes à quelques heures. Néanmoins, ces préparations assurent l’amélioration essentielle de l’état.

Les essais Cliniques avec la participation des animaux n’ont pas montré l’influence négative sur la natalité ou le développement du fruit, cependant ces données ne peuvent pas garantir l’absence des complications chez les gens. En conséquence, les femmes pendant la grossesse doivent accepter ces préparations seulement en cas de la nécessité évidente.

En général, il ne faut pas utiliser deux agents biologiques simultanément.

Au dire des investigateurs, en voie de l’élaboration il y a peroral’nye des agents biologiques, qui seront beaucoup plus bon marché.

L’Exposé sommaire des préparations existant

Enbrel diminue l’inflammation dans les articulations, en réprimant la production du ferment appelé comme le facteur de la nécrose des tumeurs (FNO).

Enbrel est appliqué en forme de l’injection sous-cutanée des fois ou deux fois par semaine. Plusieurs gens apprennent à accomplir les injections indépendamment, eux le membre de la famille aussi peut accomplir, les instructions passées. Il y a des assortiments pour les injections que simplifie considérablement le procès.

Enbrel peut provoquer l’irritation dans le domaine de l’injection, qui on peut limiter, ayant mis la compresse froide avant l’exécution de l’injection.

Dejstvie Enbrela peut réprimer le fonctionnement du système réfractaire. Dans les cas rares peut augmenter le risque de la susceptibilité aux infections en conséquence de l’application de la préparation. En cas de la maladie infectieuse il faut cesser l’accueil de la préparation et recommencer selon l’instruction du médecin. À cette période peut être nécessaire l’observation médicale.

Enbrel est contre-indiqué pendant la grossesse, puisque son influence sur le fruit n’est pas connue.

Khoumira empêche aussi le développement du facteur de la nécrose des tumeurs. La préparation est appliquée indépendamment en forme de l’injection. L’injection est accomplie toutes les deux semaines.

les Cas des réactions piquantes allergiques et la violation du rapport de la quantité de carreaux sanguins en conséquence de l’application de Khoumiry se rencontrent assez rarement. La formation des hématomes et l’hémorragie peuvent témoigner des violations de la fonction des carreaux du sang, sur quoi il faut immédiatement communiquer au médecin.

Au cours des essais cliniques on observait le risque augmenté des infections en conséquence de l’application de la combinaison de Khoumiry et l’autre protivorevmatitcheskogo de la préparation – Kinereta.

Le traitement non Médicamentaire revmatoidnogo de l’arthrite se fonde sur la physiothérapie, le traitement de sanatorium et dietoterapii.

La Physiothérapie est une influence du froid, la chaleur, l’électricité et d’autres facteurs physiques sur les articulations frappées. La tâche de telles actions est la réduction du procès inflammatoire et la réduction du syndrome douloureux. La méthode physiothérapeutique sort en fonction du stade revmatoidnogo de l’arthrite, l’âge et d’autres particularités du patient.

Les Méthodes de la physiothérapie à revmatoidnom l’arthrite sont :

  • l’irradiation ultraviolette (OUFO);
  • lazeroterapiya;
  • la thérapeutique par l’ultrason;
  • oul’trafonoforez;
  • vibroterapiya (le massage);
  • l’influence par la chaleur.

Cette méthode physiothérapeutique est fixée dans la phase piquante de la maladie, puisque OUFO permet de réduire le niveau des sensations douloureuses. Aussi l’influence de l’irradiation ultraviolette contribue à la normalisation du métabolisme aux tissus et la réduction des procès inflammatoires.

La Dose de l’irradiation est définie par le médecin en fonction du type et la quantité d’articulations frappées. Cet aspect de la physiothérapie n’est pas passé à

2 ou 3 stades, la défaite cuisante des reins, de diverses lésions cutanées.

LazeroterapiyaLazernoe l’irradiation accélère la restitution de liaison et le tissu osseux et active la formation des nouveaux carreaux. L’accélération regeneratornykh des procès se passe puisque lazeroterapiya intensifie l’activité des glandes surrénales et améliore immounobiologitcheskie les procès dans l’organisme. On mène telles procédures à de divers stades revmatoidnogo de l’arthrite, y compris et la phase piquante.

  • l’action Rapide – coupent l’inflammation et freinent la destruction de l’articulation après quelques jours de l’application (en comparaison de 1-3 mois jusqu’à l’effet évident clinique à la thérapeutique ordinaire de base).
  • la Possibilité de la combinaison avec les préparations traditionnelles, l’accélération et le renforcement de leur action.
  • l’Efficacité dans une série rezistentnykh vers la thérapeutique traditionnelle des cas (jusqu’à 84 %). Le début précoce du traitement assure le meilleur résultat. La thérapeutique combinée des biopréparations avec metotreksatom (la préparation de la thérapeutique de base) est plus effective, que le traitement avec une préparation.
  • l’Efficacité se confirme par les méthodes cliniques, de laboratoire et instrumentales :
    • par la réduction du niveau des paramètres inflammatoires (SOE, SRB), la Fédération de Russie (revmatoidnogo du facteur);
    • par l’amélioration de l’état du tissu cartilagineux d’après les données des examens radiographiques – l’absence des nouvelles érosions, la tendance à la cicatrisation des vieux;
    • par l’augmentation de l’activité motrice et la qualité de la vie des patients, la préservation de leur capacité de travail.
  • Infliksimab;
  • Anakinra;
  • Abatasept;
  • Ritouksimab.

de Sravnenie Metotreksata et les préparations biologiques

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En un demi-siècle dans le traitement revmatoidnogo de l’arthrite était deux importantes étapes.

À 1970 il y avait une conception modifiant la maladie protivorevmatitcheskikh des préparations (BMARP), où comme l’étalon or cruvait metotreksat.

À 1998 on présentait le premier agent biologique etanertsept (Enbrel), qui a suivi la règle coûteux, mais les médicaments très perspectifs.

le Premier agent biologique etanertsept Enbrel

«Quand j’ai commencé à m’occuper revmatoidnym de l’arthrite de 25 années en arrière, nous pouvions faciliter la douleur et l’oedème par les moyens non stéroïdes antiphlogistiques (NPVS) et les stéroïdes. Aujourd’hui nous dans l’état de changer le cours d’une maladie par les médicaments d’innovation», – répond sur les nouveautés Stuart Kaplan, le chef de division revmatologii South Nassau Communities Hospital (Oouchensajd, New York).

Le Traitement BMARP est mieux fixer plus tôt, puisqu’il est impossible de restaurer l’articulation endommagée. Parmi tels moyens à l’étranger Gidroksikhlorokhin et Soul’fasalazin, que l’on peut combiner avec Metotreksatom activement appliquent.

Bien que les préparations formellement biologiques sont la variété BMARP, les spécialistes les séparent de traditionnel BMARP d’une vieille génération.

Premier, et deuxième améliorent la qualité de la vie des malades et aident à limiter l’endommagement des articulations à l’arthrite. Mais le diable se trouve dans les détails.

les études Détaillées des mécanismes du développement aoutoimmounnogo du procès inflammatoire aux derniers 10 anniversaire ont permis de créer une nouvelle classe des médicaments – les préparations genno-de génie biologiques exerçant l’influence électorale de points sur les groupes clés du procès inflammatoire.

Sur les préparations biologiques médicinales

Les préparations Médicales biologiques appliquées à revmatologii, représentent les anticorps de la personne ou les animaux chez les médiateurs de l’inflammation – les molécules transmettant les signaux inflammatoires (le facteur de la nécrose des tumeurs — α – FNO — α, interlejkinam, tsitokinam etc.), ou vers les albumines d’une manière excédentaire actif T et les B-lymphocytes (les carreaux du système réfractaire).

Les Médiateurs de l’inflammation sont les substances formant d’une manière excédentaire dans l’organisme à aoutoimmounnom la maladie et soutenant le procès inflammatoire, y compris dans l’enveloppe articulaire (sinoviit), les récipients (vaskoulit), la peau. Les biopréparations les bloquent, en arrêtant l’inflammation et erozirovanie du cartilage, la destruction du tissu osseux contigu.

Permettent beaucoup plus vite (déjà dans quelques jours) atteindre tous les effets positifs de la thérapeutique de base antiphlogistique (les répressions aoutoimmounnoj de l’agression, stikhaniya de l’inflammation, l’interruption de l’aggravation, la préservation de la surface articulaire). Chaque préparation bloque un groupe concret dans la cascade inflammatoire. Le mouchetage de l’influence définit le meilleur perenosimost’ les traitements et une plus petite quantité d’effets secondaires.

les Biopréparations incorporent est intraveineux ou en forme de l’injection sous-cutanée 1-2 fois par mois à la longueur de la période de longue durée (jusqu’à un an et plus).

La Production de ces médicaments demande les biotechnologies complexes et l’ingénierie génétique que conditionne un haut coût. Cependant l’efficacité des préparations biologiques coûte les moyens dépensés.

Les préparations Antiphlogistiques à l’arthrite sont fixées pour l’élimination du syndrome douloureux et le retrait du procès insignifiant inflammatoire. Il faut connaître cependant que NPVS ne sont pas capables d’éliminer la conséquence de la destruction des articulations à la suite du développement de cette maladie.

En outre pour que NPVS ont produit l’action médicale, il faut les accepter régulièrement et strictement respecter recommandé par le spécialiste dozirovki.

Plusieurs NPVS provoquent sérieux par les actions marginales.

Diklofenak possède un puissant effet antiphlogistique et insensibilisant, produit l’action modérée fébrifuge. Au traitement de l’arthrite réduit la douleur dans les articulations dans l’état du repos et pendant les mouvements, retire la gêne de matin et l’enflure des articulations.

Ibouprofen est fixé aux formes articulaires de l’arthrite avec le poids minimal ou modéré du courant de la maladie. L’effet thérapeutique arrive très vite, déjà pour 2-3 jour de l’application d’Ibouprofena on peut remarquer la réduction de l’activité du procès inflammatoire dans les articulations.

Le Manque de cette préparation non stéroïde antiphlogistique de l’arthrite dans ce que l’effet médical est observé seulement pendant l’accueil du moyen médicinal.

NPVS sont non stéroïde protivovospolitel’nye les préparations. Parmi les moyens populaires de ce groupe mettent en relief les médicaments suivants convenant koupirovaniya du procès inflammatoire dans les articulations :

Telles préparations, selon les rappels, coupent effectivement la douleur, retirent l’inflammation, et normalisent la température du corps. Nimesil il faut accepter avec la prudence : selon l’instruction par jour on peut utiliser seulement 2 paquets, autrement peut se développer l’insuffisance rénale.

On peut utiliser Diklofenak en forme des piqûres ou les onguents. Il lutte avec les procès inflammatoires directement dans le tissu cartilagineux. On transfère bien sa combinaison avec Metipredom ou khondroprotektorom de Don, ainsi qu’avec les antibiotiques, par exemple Bitsillinom.

Les Préparations NPVS se marient parfaitement bien avec Plakvenilom et Immardom. Souvent ils sont utilisés dans le schéma du traitement seulement avec khondroprotektorami, tels que de Don, Artra. Une telle combinaison est utilisée à non compliqué pletchelopatotchnom periartrite.

Dans le praticien du traitement revmatoidnogo de l’arthrite sont utilisés assez longtemps sledouchtchie les préparations :

les Appliquer ont commencé encore par temps, quand trouvaient que l’arthrite est une maladie infectieuse et ont commencé, en conséquence, les essais des médicaments des domaines similaires du traitement des infections.

Plakvenil, ont montré à Immard et Delagil tout de suite l’efficacité au traitement et les articulations aussi. Mais, malgré les bons rappels sur l’absence des effets secondaires, ils sont distingués par le résultat trop lent.

Entre Ici cinq groupes des médicaments : les cytostatiques, les préparations de l’or, soul’fasalazin, les moyens antipaludéens et D-penitsilamin. Nous examinerons seulement les premiers trois, puisque autre deux ne sont pas actuels à présent pratiquement.

Les représentants Principaux du groupe :

Il est important! L’accueil de Metotreksata et NPVS ne se réalise pas dans un jour, aussi au traitement par ce moyen est important d’accepter l’acide folique.

Deux représentants principaux – Aourotiomalat (les noms commerciaux Miokrizin, Taouredon, Krizanol) et Aouranofin. Sont appliqués de la première moitié du siècle passé.

Sur la note! L’avantage de ces médicaments dans ce qu’ils peuvent être appliqués à plusieurs pathologies accompagnant chroniques et l’oncologie.

Sont plus effectifs aux stades initiaux et à la progression rapide revmatoidnogo de l’arthrite et l’apparition précoce des baluchons sous-cutanés et les érosions à la surface des os. À seronegativnom la variante ne sont pas utilisés pratiquement.

Soul’fasalazin

Revmatoidnyj l’arthrite est rangée la catégorie des maladies, à qui les médicaments prescrits par le docteur, on peut recevoir gratuitement selon l’avantage régional. Ont droit aussi à la réception des médicaments les invalides avec sotspaketom.

La Maladie demande la thérapeutique complexe médicale, qui insère l’accueil des médicaments de la différente action. C’est pourquoi il est nécessaire de s’adresser au médecin, qui traite l’arthrite et recevoir les destinations correspondantes et les recommandations.

La médecine Moderne propose les préparations à l’arthrite :

  • les antiphlogistiques non stéroïdes;
  • les insensibilisants;
  • les biologiques.

les préparations Antiphlogistiques à l’arthrite, au moins donnent l’effet insensibilisant déjà après quelques heures, la durée de leur action non long. Entièrement guérir l’arthrite avec leur aide il est impossible, eux prenaznatchenny seulement pour l’allégement de l’état du patient.

Les préparations Antiphlogistiques de la nouvelle génération, à la différence de traditionnel, qui réprimaient tsiklooksigenazou, produisent l’action opposée. Ils en premier lieu, répriment le ferment provoquant l’inflammation, finalement :

  • s’affermissent les fonctions protectrices du système réfractaire;
  • on réduit au minimum les faits marginaux;
  • accélèrent le procès du traitement.

l’aspect Donné des préparations n’influencent pas pratiquement sur tsiklooksigenazy, ne donnent pas l’influence négative sur l’organisme, les effets secondaires sont possibles seulement à leur accueil long.

La Liste des préparations de la nouvelle génération du groupe antiphlogistique :

  1. Ksefokam – produit l’action insensibilisant, que l’on peut égaliser avec la Morphine;
  2. Nimesoulid – élimine l’inflammation, l’hyperhémie, contribue à la restitution de la fonction motrice, normalise la température;
  3. Tselekoksib – retire une forte douleur, diminue le procès de l’inflammation;
  4. Meloksikam – le médicament produisant l’action fébrifuge, antiphlogistique insensibilisant.

Aktemra à revmatoidnom l’arthrite et d’autres maladies des articulations

  • les Dérivées des anticorps de souris (ces moyens ont vieilli déjà et ne sont pas utilisés pratiquement dans la pratique moderne médicale) — «Infliksimab».
  • Chimérique (sur 25 % passant des souris) — «Remikejd».
  • Goumanizirovannye avec la substance active en forme d’hybride mychino-humain monoklonal’nogo les anticorps avec une haute affinité — «Remicade».
  • Humain (le plus grand segment du marché des médicaments de monoklonal’nykh des anticorps) — 100 % sont produits des clones des carreaux réfractaires des gens : «Alemtouzoumab», «Bevatsizoumab», «Blinatoumomab», «Daratoumoumab», «Ipilimoumab», «Natalizoumab», «Nivoloumab», «Obinoutouzoumab», «Okrelizoumab», «Ofatoumoumab», «Panitoumoumab», «Pembrolizoumab», «Pertouzoumab», «Ramoutsiroumab», «Ritouksimab», «Sekoukinoumab», «Trastouzoumab», «Tsertolizoumab», «Tsetouksimab», «Elotouzoumab».
les Préparations se rapportant aux dérivées des carreaux réfractaires
les Carreaux-prédécesseurs les noms Commerciaux les T-lymphocytes «Natalizoumab» «Daklizoumab» «Alemtouzoumab» «Oustaklinoumab» les B-lymphocytes «Ritouksimab» «Okrelizoumab» «Ofatoumoumab» «Ataktsept»

Les préparations Biologiques pour le traitement revmatoidnogo de l’arthrite en forme des comprimés et les solutions contiennent les anticorps animaux ou humains chez les médiateurs de l’inflammation (les substances soutenant le procès inflammatoire dans le foyer de la pathologie). La répression de leur activité permet d’arrêter les procès vospalitel’no-dégénérescents dans l’articulation et prévenir la destruction des tissus côte à côte disposés.

les Préparations de l’ingénierie génétique à l’arthrite

Aux avantages de l’utilisation des médicaments biologiques se rapportent :

  • la Possibilité de la combinaison avec d’autres moyens médicinaux pour le renforcement de leur action et la réception de l’effet au maximum rapide de la thérapeutique passée;
  • la Puissance : l’effet thérapeutique à l’accueil des moyens ordinaires est atteint dans 1-3 mois, et à la destination des préparations biologiques l’amélioration de l’état s’enregistre dans quelques jours du début du traitement.

se Confirme l’efficacité du traitement revmatoidnogo de l’arthrite par les préparations biologiques à l’aide des études de laboratoire du sang : baisse le niveau SOE, l’albumine S-réactive et Revmatoidnogo du facteur.

S’enregistre Extérieurement l’augmentation de l’activité motrice le patient et la restitution de la capacité de travail ou l’amélioration des qualités de la vie.

Les Préparations de l’ingénierie génétique à revmatoidnom l’arthrite ont les manques suivants :

  • le Coût (les médicaments se distinguent par un haut coût);
  • la Répression du système réfractaire de l’organisme (augmente la probabilité de la défaite infectieuse de l’organisme);
  • le Risque du développement des réactions allergiques.

La Biothérapie n’est pas passée aux maladies suivantes et les états :

  • l’HIV-infection;
  • l’Hépatite à, Avec;
  • les Tumeurs malignes;
  • la Septicémie du sang;
  • la Pneumonie, la bronchite.

la Tenue de la thérapeutique antiphlogistique par les biopréparations est inadmissible à l’aggravation de la maladie, c’est pourquoi est passé antibactérien ou protivovirousnoe le traitement avec la destination ultérieure GIBP (les préparations genno-de génie biologiques).

Le 12 octobre, à l’initiative de l’Organisation mondiale de la santé (le CHARIOT) s’enregistre le jour Universel de la lutte avec l’arthrite. Sur son seuil les spécialistes principaux russes, dans le nombre de qui le fondateur national revmatologii l’académicien RAMN de Valentin Alexandrovna Nasonova, ont raconté aux représentants des médias des dangers le plus perfide de toutes les maladies rhumatismales – revmatoidnogo de l’arthrite.

La Croissance de la variété des maladies rhumatismales se passe aujourd’hui dans tous les pays du monde. Seulement revmatoidnym de l’arthrite souffre plus de 20 millions d’habitants de la planète. Cette maladie la plus dangereuse amenant inévitablement à l’invalidité. Le plus souvent revmatoidnyj l’arthrite frappe les personnes âgées aptes au travail de 30 à 50 ans.

La statistique Officielle russe de la morbidité se distingue considérablement avec les données privé : malade revmatoidnym par l’arthrite est compté quelque plus de 300 mille. Une telle divergence est liée ce que souvent les médecins (en général, les spécialistes de la pratique totale, à qui sur l’accueil primaire un tel patient vient) ne peuvent pas établir le diagnostic juste à cause d’une grande quantité de «masques», qui peut accepter revmatoidnyj l’arthrite au début du développement.

la Perfidie de la maladie consiste encore et en ce que s’étonnent très souvent non seulement les articulations, mais aussi les organismes intérieurs. Et par voie de conséquence de cela, apparaît le problème de «la mortalité cachée», quand plusieurs malades meurent, par exemple, de cordial de l’insuffisance en fait provoquée revmatoidnym par la défaite du coeur.

Valentin Nasonova, l’académicien RAMN, le professeur, le Président Honorable de l’Association Revmatologov de la Russie : «Russe revmatologiya – une assez jeune science. Mais pour les dernières 40 années, que j’à elle m’occupe, il y avait des changements considérables positifs.

Pour ces années dans le pays on règle revmatologitcheskaya le service, on passe régulièrement les cours de perfectionnement professionnel des médecins, revmatologiya se développe avec succès en Russie comme la science et comme la discipline pratique. Considérable est ce fait que les acquisitions scientifiques, qui apparaissent dans la médecine mondiale, maintenant nous pouvons rapidement introduire dans la pratique russe.

Il y a quelques années il y avait des principalement nouvelles méthodes : les médecins ont commencé à appliquer soi-disant «les agents biologiques» — les préparations d’innovation, totchetchno influençant sur les facteurs du développement du procès inflammatoire dans les articulations. Et l’année passée à revmatologiju grâce aux efforts de la compagnie Roche sont venus monoklonal’nye les anticorps, qui ont confirmé l’efficacité dans d’autres domaines pas moins sérieux de la médecine, en particulier, à onkogematologii.

Mais, malheureusement, l’accessibilité de tels médicaments à cause de la réduction du financement selon le programme DLO a baissé considérablement. Plus de 20 % des patients (en général, avec les formes lourdes, progressant vite de la maladie) ont besoin de l’application de la thérapeutique la plus moderne médicinale. Cependant, une telle thérapeutique est reçue seulement à 1 % du nombre des malades officiellement enregistrés.

Eugeny Nasonov, l’académicien RAMN, le professeur, le directeur GOU l’Institut Revmatologii RAMN, le Président de l’Association Revmatologov de la Russie : «National revmatologi aujourd’hui utilisent activement de soi-disantes biopréparations qui sont devenues l’arme optima dans le traitement revmatoidnogo de l’arthrite.

C’est devenu la rupture dans la médecine mondiale, non plus petit selon l’importance, que l’ouverture des antibiotiques. Tels anticorps, comme ritouksimab, permettent considérablement d’arrêter le développement de la maladie, soutenir la qualité de la vie des patients à un haut niveau même chez ces patients, qui avant rien n’aidait pas.

Maintenant le principal pour que l’État fasse l’attention au problème de la maladie et a assuré nos malade de telles préparations modernes. En effet, un haut niveau invalidizatsii à revmatoidnom l’arthrite se retourne par la charge sérieuse économique sur la société. Les dépenses du système de la santé publique sur ces malades à 3 fois est plus hautes moyen ».

Comme les préparations biologiques

agissent

  • les V-lymphocytes : ritouksimab (ritouksan);
  • les T-lymphocytes : abatatsept (orensiya);
  • Interlejkin-1 : anakina (kineret);
  • Interlejkin-6 : totsilizoumab (aktemra);
  • Janus-kinase : tofatsitinib (ksel’jans);
  • le Facteur de la nécrose de la tumeur : adalimoumab (khoumira), tsertolizoumab (simziya), etanertsept (enbrel), golimoumab (simponi), infiksimab (remikejd).

En général, ces préparations sont fixées à la combinaison avec protivorevmatitcheskimi par les substances des autres groupes (antiphlogistique, insensibilisant).

le Traitement revmatoidnogo de l’arthrite par l’or

la thérapeutique De base de la pathologie peut se réaliser par les sels de l’or. Aouroterapiya donne les bons résultats à la période initiale du développement de la maladie. Elle est montrée aux gens, près de qui la pathologie se développe précipitamment. Les préparations de l’or fixent aux gens souffrant des douleurs pénibles dans les articulations et la gêne de plusieurs heures de matin. Ils aideront dans les cas où d’autres médicaments insensibilisant ne donnent pas l’influence souhaitée.

Il est recommandé aouroterapiya à seropozitivnom revmatoidnom l’arthrite. Chez tels malades on ralentit beaucoup les procès destructifs dans le tissu cartilagineux. S’arrête la formation osseux kist et les érosions. Les sels de l’or améliorent la minéralisation des os. On savent les cas de la disparition des érosions osseuses à l’intérieur des os des articulations frappées des pieds et les pinceaux.

Aouroterapiya aide à guérir juvenil’nyj revmatoidnyj l’arthrite. Elle permet de faciliter l’état des gens, près de qui on diagnostique les complications sérieuses revmatoidnogo de l’arthrite — les syndromes de Felti ou le syndrome de Chegrena. Dans le dernier cas les sels de l’or aideront à venir à bout seulement des symptômes de la maladie.

On peut utiliser les Sels de l’or aux maladies accompagnant, y compris infectieux et oncologique. Ils donnent en supplément l’effet antibactérien et antifungique. Le résultat attendu devient considérable dans 2–3 mois. Si après six mois après le début de l’accueil des sels de l’or il n’y a pas de changements positifs, il est nécessaire de cesser le traitement en vue de son inutilité.

Qu’est-ce que c’est les bioanalogues

C’est les produits copiés des préparations existant biologiques, le délai de la protection de patente de qui a expiré. La différence importante des bioanalogues – plus de prix modéré en comparaison de l’original.

Classique generik Ibouprofen

À la différence de classique generikov (par exemple, Ibouprofen et Nourofen), les bioanalogues ne sont pas 100 % les copies du médicament original. Cela s’exprime par ce qu’à la production les savants utilisent les organismes avec une différente structure de l’ADN.

Mais ne se trouve pas éprouver. Tels produits produisent toujours les compagnies avec la réputation solide, et leur efficacité et la sécurité klinitcheski sont confirmés.

La Dose et le moyen de l’introduction des bioanalogues correspond à l’original.

la Sécurité des préparations biologiques à revmatoidnom l’arthrite

L’inquiétude Spéciale est provoquée par les réactions allergiques, y compris le type immédiat (le choc anaphylactique). C’est pourquoi les médicaments du groupe donné sont incorporés toujours dans l’établissement médical sous le contrôle du personnel de médecine appris.

Comme les autres moyens réprimant le système réfractaire, les préparations biologiques font l’organisme abandonné devant les infections et certaines tumeurs.

C’est pourquoi pendant la thérapeutique il faut éviter les relations avec les gens malades ou les animaux, et avant le cours peut être nécessaire la vaccination hors plan.

Les Mesures communes de la précaution :

  • la restriction des contacts avec les sources des infections;
  • l’analyse sur la tuberculose et l’hépatite virulente avant le traitement;
  • les analyses périodiques sur les infections pendant la thérapeutique.

s’Adressez au médecin le plus vite possible, chez vous a augmenté la température ou se sont développés d’autres symptômes inexplicables (par exemple, la diarrhée, la toux, un fort mal de tête, la photosensibilité, la somnolence etc.).

Gljukokortikosteroidy, NPVP et soul’fanilamidy

En qualité immounosoupressorov au traitement revmatoidnogo de l’arthrite utilisent gljukokortikosteroidy. Ils possèdent aussi l’action antiphlogistique, qui peut se développer pendant 2–3 heures après l’introduction intraarticulaire. Au traitement de longue durée les doses basses gljukokortikosteroidov observent l’oppression du procès érosif dans les os, la mobilité des articulations s’améliore.

Chez les patients au stade précoce de la maladie et avec doklinitcheskimi par les manifestations de la pathologie découvrent l’insuffisance fonctionnelle de l’hypothalamus, l’hypophyse et les glandes surrénales. C’est pourquoi la thérapeutique hormonale par les doses basses des préparations est de l’activité remplaçante, dirigée sur la correction des organismes du système endocrine.

La maladie Rhumatismale traitent :

  • par Prednizolonom;
  • par Triamtsinololom;
  • par Deksametazonom;
  • par Metilprednizolonom;
  • par Betametazonom.

les préparations Hormonales appliquent sistemno (à l’intérieur) ou localement (les injections intraarticulaires). À cause de l’influence négative sur l’organisme les utilisent de courte durée aux états lourds des malades.

À titre de l’aide extraordinaire à un fort syndrome douloureux utilisent la préparation non stéroïde antiphlogistique. Une nouvelle génération NPVP provoque beaucoup moins des effets secondaires. Leur action est conditionnée par le blocage sélectif seulement une isoforme du ferment tsiklooksigenazy (ЦОГ-2), qui contrôle la production des médiateurs de la douleur — prostaglandinov. Sélectif NPVP sont transférés facilement par les malades et provoquent rarement les maladies du canal alimentaire.

La Liste NPVP de la nouvelle génération contient 2 aspects des moyens médicamentaires — principalement sélectif et vysokoselektivnye. Au traitement revmatoidnogo de l’arthrite préfèrent souvent le premier aspect (Nimesoulid, Movalis). À une forte douleur la concentration ЦОГ-1 augmente à 4 fois. C’est pourquoi pour l’acquisition de l’effet analgésique il vaut mieux utiliser NPVP, qui bloquent les deux isoformes ЦОГ-1 et ЦОГ-2.

Dans la thérapeutique de base insèrent aussi Soul’fasalazin — la préparation du groupe soul’fanilamidov. Il ne cède pas en efficacité aux autres BPVP, quand est fixé pour le traitement revmatoidnogo de l’arthrite à la vitesse basse de la progression. Soul’fanilamidy sont transférés bien et ne provoquent pas les complications lourdes.

la préparation Biologique d’Infliksimab (Remikejd)

Devant la thérapeutique par Infliksimabom il est nécessaire de passer l’inspection du patient en vue de la révélation de la tuberculose. La dose initiale de la préparation est incorporée est intraveineux kapel’no. Les doses ultérieures d’Infliksimaba incorporent dans 2 et 6 semaines, puis — toutes les 8 semaines. Si l’effet thérapeutique n’atteignent pas, dozirovka peut être augmenté.

Pendant le traitement avec les préparations biologiques et à la longueur de la semi-année après leur suppression aux femmes il est nécessaire de se servir des moyens sûrs anticonceptionnels. Infliksimab exerce l’influence pathologique sur le système réfractaire du fruit en voie de développement.

l’Aperçu des préparations biologiques

Les préparations Biologiques pour le traitement

Infliksimab

Est la biopréparation répandue pour le traitement de la nouvelle génération : influence les carreaux FNO — α, en réduisant l’activité fonctionnelle du facteur, et comprend de khimernykh des anticorps mychetchno-humains.

Les Déclarations vers l’application d’Infliksimaba :

  • Revmatoidnyj l’arthrite;
  • la colite Peptique;
  • Ankiloziroujuchtchy spondilit;
  • la Maladie la Couronne;
  • l’arthrite Psoriatitchesky.

On fixe le médicament en l’absence de l’effet du traitement avec les moyens de base médicamentaires, puisque ont une série de contre-indications :

  • l’Allergie aux ingrédients de la préparation;
  • la Période de la lactation;
  • la Septicémie et l’abcès;
  • l’Âge (jusqu’à 18 ans n’est pas appliqué);

l’Excès dozirovki de la préparation biologique provoque le développement de l’asystolie piquante, c’est pourquoi l’observation dozirovki – l’introduction intraveineuse du moyen de 7 à 10 mg/kg pendant 2 heures dans le filtre apyrogène est nécessaire strictement.

Les actions Répandues marginales – les maux de tête et le vertige, les désorganisations intertinales, les symptômes gerpesnoj les infections, la bronchite ou la tuberculose.

Il Y a une probabilité du développement des psychoses et la nervosité, les aggravations des défaites infectieuses et les maladies chroniques.

Est inadmissible la combinaison du médicament avec Anakinroj, à l’apparition des effets secondaires l’introduction de la solution cesse, on passe la thérapeutique symptomatique et s’approche furtivement un autre moyen médicinal.

un Moyen coût d’Infliksimaba est des 4500 euros.

GIBP pour revmatoidnogo de l’arthrite, rapportant au groupe des immunodépresseurs, influence sur interlejkinovye les récepteurs.

on applique le moyen à revmatoidnom l’arthrite à la combinaison avec les préparations de base (on exclut la combinaison avec TNF — ingibitorami).

Les Contre-indications vers l’application :

  • l’intolérance Individuelle;
  • les contaminations Piquantes infectieuses.

L’application d’Anakinry n’est pas récommandée pendant la grossesse et la lactation, avec la prudence fixent le médicament aux patients avec les maladies chroniques du caractère infectieux.

Pour le traitement revmatoidnogo de l’arthrite fixent les injections sous-cutanées (la cuisse ou le ventre) avec supérieur de vingt-quatre heures et razovoj par la dose est 100 mg.

Après l’introduction de la préparation biologique l’inconfort et la maladiveté dans le domaine de l’injection, la rubéfaction des épidermes est possible. Le coût d’Anakinry de 1100 euros pour l’emballage.

Les Contre-indications vers l’accueil d’Anakinry à l’arthrite

Le traitement Biologique revmatoidnogo de l’arthrite à l’aide d’Abatasepta consiste en liaison du moyen médicinal de Metotreksat, l’application du médicament en forme de la monothérapeutique est admissible.

Abatasept représente rekombinantnyj l’albumine à la base des carreaux des mammifères, contribuant à l’activation des T-lymphocytes.

la destination de la préparation aux enfants de 6 ans et l’adulte pour la réduction des symptômes de la maladie et l’amélioration de l’état de santé total Est admissible.

Est contre-indiqué appliquer Abatasept aux enfants jusqu’à 6 ans, les femmes enceintes et les gens âgés avec un haut risque du développement de la défaite infectieuse de l’organisme (la présence dans l’anamnèse du diabète sucré, l’hépatite).

Total dozirovka de la préparation est 0,5-1 g, fixé en forme des injections sous-cutanées ou infouzy. On incorpore primordialement le médicament 1-2 fois par mois, puis 1 fois dans 4 semaines. Selon les déclarations du médecin la réalisation des injections sous-cutanées est admissible par l’adulte à dozirovke 125 mg dans un jour.

Dozirovka Abatesepta pour les enfants paie par le médecin traitant à titre individuel. Le coût du médicament dépend du producteur et dozirovki, hésite de 12000 à 70000 roubles.

aux effets secondaires répandus se rapportent la nausée et le mal de tête, la défaite probablement infectieuse des voies respiratoires supérieures, l’apparition des ulcères, les symptômes de la violation du système cardio-vasculaire et digestif. La combinaison d’Abatesepta avec Etanertseptom et Ritouksimabom, les bloqueurs FNO est interdite.

Un Moyen coût de la préparation est des 18000 rub.

Ritouksimab

À la base de la préparation il y a des anticorps de souris et humains influençant les V-lymphocytes.

Primenenie Ritouksimaba est nécessaire au traitement des lymphomes et revmatoidnogo de l’arthrite, quand d’autres méthodes de la thérapeutique sont peu efficaces.

le Schéma du traitement revmatoidnogo de l’arthrite s’approche furtivement individuellement : le moyen divorcent jusqu’à la concentration 1-4 mg/ml par la solution physiologique, et puis incorporent est intraveineux kapel’no. La Cure est des 30 jours (se réalise 1 infouziya dans 7 jours).

la Contre-indication vers la destination et l’application – l’allergie à l’albumine de la souris ou d’autres ingrédients de la préparation.

Aux actions marginales se rapportent :

  • l’Hyperkaliémie;
  • l’Hypoxie;
  • Kardiogennyj le choc;
  • l’Infarctus du myocarde.

Les actions Marginales à l’accueil de Ritouksimaba

Il n’est pas récommandé de reunir Ritouksimab avec Tsisplatinom (augmente le risque du développement de l’insuffisance piquante rénale) et monoklonal’nymi par les anticorps.

la combinaison de la préparation avec Prednizolonom, Vinkristinom, Doksoroubitsinom et Tsiklofosfamidom Est admissible.

Dans les pharmacies le coût de la préparation hésite de 12000 à 20000 roubles pour le flacon.

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