L’arthrite revmatoidnyj

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RTSRZ (le centre Républicain du développement de la santé publique de MZ RK)
la Version : les procès-verbaux Cliniques de MZ RK — 2016

l’information Totale

la description Brève

Revmatoidnyj l’arthrite (RA) — aoutoimmounnoe la maladie rhumatismale de l’étiologie inconnue, caractérisant par l’arthrite chronique érosive (sinovitom) et la défaite systémique des organismes intérieurs.

le Rapport des codes МКБ-10 et МКБ-9 : [1]

le Code МКБ-10 le Code МКБ-9
М05. Revmatoidnyj l’arthrite 714 Revmatoidnyj l’arthrite
М05.0 par Sindrom Felti. 714.3 Juvenil’nyj l’arthrite
М05.1
М05.2.
М05.3.

М05.8.
М05.9. Revmatoidnaya la maladie facile
Revmatoidnyj vaskoulit
Revmatoidnyj l’arthrite avec l’entraînement des autres organismes et les systèmes.
les autres seropozitivnye revmatoidnye les arthrites
Seropozitivnyj revmatoidnyj l’arthrite non précisé — — М06
М06.0.
М06.1.
М06.2.
М06.3.
М06.4.
М06.8.
М06.9 les Autres revmatoidnye les arthrites
Seronegativnyj revmatoidnyj l’arthrite
Bolezn’ Stilla chez les adultes
Revmatoidnyj boursit.
Revmatoidnyj le baluchon
la polyarthropathie Inflammatoire
Autres non précisé revmatoidnye les arthrites
Revmatoidnyj l’arthrite non précisé — — M13.0 l’arthrite Non différenciée — —

la Date de l’élaboration du procès-verbal : 2016 (reconsidéré dès 2013).

les Utilisateurs du procès-verbal : les médecins de la pratique totale, les thérapeutes, revmatologi.

la Catégorie des patients : les adultes.

l’Échelle du niveau dokazatel’nosti :

Et la méta-analyse De haute qualité, l’aperçu systématique RKI ou grand RKI avec la probabilité très basse (++) de l’erreur systématique, les résultats de qui peuvent être répandus à la population correspondante.
À De haute qualité (++) l’aperçu systématique kogortnykh ou les études le cas-contrôle ou de haute qualité (++) kogortnoe ou les études le cas-contrôle avec le risque très bas de l’erreur systématique ou RKI avec peu élevé (+) par le risque de l’erreur systématique, les résultats de qui peuvent être répandus à la population correspondante.
Avec Kogortnoe ou l’étude le cas-contrôle ou l’étude contrôlée sans randomizatsii avec le risque peu élevé de l’erreur systématique (+), les résultats de qui peuvent être répandus à la population correspondante ou RKI avec le risque très bas ou peu élevé de l’erreur systématique (++ ou +), les résultats de qui ne peuvent pas être directement répandus à la population correspondante.
D la Description de la série des cas ou l’étude incontrôlable ou l’opinion des experts.

les 17-19 octobre, Almaty, «Atakent»

200 compagnies-participants, les séminaires et les master classes, les réductions, le tirage des prix

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la Classification

les variantes Cliniques SUR :
· oligoartrit de grandes articulations;
· l’arthrite asymétrique des articulations des pinceaux;
· seronegativnyj oligoartrit des articulations des pinceaux;
· la polyarthrite se déplaçant instable.

R abotchaya la classification revmatoidnogo de l’arthrite :

le diagnostic Principal :
· Revmatoidnyj l’arthrite seropozitivnyj (М05.8);
· Revmatoidnyj l’arthrite seronegativnyj (М06.0);
· les formes Spéciales cliniques revmatoidnogo de l’arthrite;
— le syndrome de Felti (М05.0);
— la maladie de Stilla chez les adultes (М06.1).
· Revmatoidnyj l’arthrite probable (М05.9, М06.4, М06.9).

le stade Clinique :
· le stade très précoce : la durée de la maladie moins de 6 mois;
· le stade Précoce : la durée de la maladie 6 mes — 1 an;
· le stade Déployé : la durée de la maladie plus de 1 an en présence des symptômes typiques;
· le stade Tardif : la durée de la maladie 2 ans et plus + exprimé destrouktsiya menu (III—IV rentgenologitcheskaya le stade) et de grandes articulations, la présence des complications.

le Degré de l’activité de la maladie :
· 0 — la rémission (DAS28 5,1).

Vnesoustavnye les signes (systémiques) :
· Revmatoidnye les baluchons;
· Cutané vaskoulit (yazvenno-nekrotitchesky vaskoulit, les infarctus du lit unguéal, digital’nyj l’artérite, la livedo-angéite);
· Nejropatiya (la mononévrite, polinejropatiya);
· la Pleurésie (sec, vypotnoj), la péricardite (sec, vypotnoj);
· par Sindrom Chegrena;
· la Défaite des oeil (sklerit, l’épisclérite, vaskoulit les rétines).

Instrumental l’étude :
la Présence ou l’absence des érosions : non érosif; érosif (les radiographies données, MRT, l’étude ultrasonore)

le stade Rentgenologitchesky (selon Chtejnbrokerou) :
I — okolosoustavnoj l’ostéoporose;

II — okolosoustavnoj l’ostéoporose + le rétrécissement de la fente articulaire, il y avoir être des érosions unitaires
III — les signes du stade précédent + les érosions multiples + podvyvikhi dans les articulations;
IV — les signes des précédentes du stade + l’ankylose osseuse.

la caractéristique Supplémentaire immunologique — les anticorps vers cyclique tsitroullinirovannomou peptidou (ATSTSP) :
ATSTSP — assistent (+).
ATSTSP — manquent (-).

la classe Fonctionnelle (FK) :

les Complications :
· l’amylose Secondaire systémique.
· l’ostéoarthrose secondaire
· l’Ostéoporose (systémique)
· l’Ostéonécrose
· les syndromes De tunnel (le syndrome karpal’nogo du canal, les syndromes du serrement de coude, bol’chebertsovogo des nerfs).
· Podvyvikh dans l’articulation atlanto-axiale, y compris avec mielopatiej, l’instabilité du service cervical de l’épine dorsale
· l’Athérosclérose

Dans le diagnostic il est nécessaire de refléter
· le diagnostic Principal,
· le stade Clinique,
· l’Activité de la maladie,
· Vnesoustavnye les manifestations (systémiques),
· la caractéristique Instrumentale,
· Seropozitivnost’ selon ATSTSP,
· la classe Fonctionnelle,
· les Complications.

le Diagnostic (dispensaire)

LE DIAGNOSTIC AU NIVEAU AMBULATOIRE 4

les critères Diagnostiques :

les Plaintes :
· la douleur, l’oedème, la gêne de matin principalement dans les articulations menues des pinceaux;
· la difficulté de la compression du pinceau au poing et la douleur près de la raison des doigts des pieds à la marche;
· la fatigue rapide;
· l’indisposition totale;
· la perte dans le poids;
· l’augmentation de température;
· l’amélioration de l’état à l’accueil NPVP.

l’Anamnèse :
Dans l’anamnèse il est nécessaire de préciser :
· la durée des symptômes de l’arthrite;
· la présence et la durée de la gêne de matin;
· la présence «du rythme de vingt-quatre heures» les douleurs dans les articulations avec l’accroissement de la douleur caractéristique aux heures du matin précoces;
· la résistance des signes de la défaite symétrique des articulations;
· les informations sur la pathologie accompagnant précédant et accompagnant la thérapeutique, les mauvaises habitudes, qui influencent le choix des méthodes du traitement et l’estimation du pronostic plus proche et éloigné.

Fizikal’noe l’inspection :
la Défaite des articulations :
les manifestations les plus caractéristiques dans le début de la maladie :
· la Douleur (à la palpation et le mouvement) et l’enflure symétrique (est liée à l’exsudat dans la cavité l’articulation) les articulations frappées.
· la réduction de la force de la compression du pinceau.
· la gêne de matin dans les articulations (la durée dépend de vyrajennosti sinovita).
· Revmatoidnye les baluchons (est rare, la manifestation sistemnosti les maladies). Les manifestations les plus caractéristiques — dans les stades déployés et finaux de la maladie.
· les pinceaux : oul’narnaya la déviation, d’habitude en voie de développement dans 1-5 ans du début de la maladie; la défaite des doigts des pinceaux comme «la boutonnière» (sgibanie à proksimal’nykh mejfalangovykh les articulations) ou «les cous du cygne» (pererazgibanie à proksimal’nykh mejfalangovykh les articulations); la déformation du pinceau comme «la face-à-main».
· De genou суставы: sgibatel’naya et val’gousnaya la déformation, kista Bejkera.
· les Pieds : podvyvikhi des têtes pljusnefalangovykh des articulations, tibial’naya la déviation, la déformation du pouce.
· le service cervical позвоночника: podvyvikhi au domaine atlantoaksial’nogo de l’articulation, parfois compliquant par la compression de la moelle épinière ou pozvonotchnoj les artères.
· l’appareil de ligament et sinovial’nye сумки: tendosinovit au domaine loutchezapyastnogo de l’articulation et le pinceau; boursit, plus souvent dans le domaine du coude;

Vnesoustavnye de la manifestation :
Parfois peuvent prévaloir dans le tableau clinique. Kardiovaskoulyarnye et les complications lourdes infectieuses sont les facteurs du risque du pronostic défavorable.
· les symptômes constitutionnels : generalizovannaya la faiblesse, l’indisposition, pokhoudanie, soubfebril’naya la fièvre.
· Cardio-vasculaire система: la péricardite, vaskoulit, le développement précoce de l’athérosclérose.
· les Poumons : la pleurésie, la maladie interstitielle des poumons, revmatoidnye les baluchons dans les poumons (le syndrome de Kaplana).
· la Peau : revmatoidnye les baluchons, l’épaississement et l’hypotrophie de la peau; digital’nyj l’artérite, les microinfarctus dans le domaine du lit unguéal, réticulaire livedo.
· le Système nerveux : de compression nejropatiya, symétrique sensorno — à moteur nejropatiya, la mononévrite multiple, la myélite cervicale.
· Мышцы: generalizovannaya amiotrofiya.
· les yeux : sec keratokon’junktivit, l’épisclérite, sklerit, périphérique peptique keratopatiya.
· les Reins : l’amylose, vaskoulit, la néphrite (rarement).

les études De laboratoire :
· OAK;
· l’analyse du sang Biochimique (AlT, AsT, l’albumine totale et les factions, le glucose, la créatinine, le cholestérol) :
· SRB;
· la Fédération de Russie;
· ATSTSP.

les études Instrumentales :
· l’Examen radiographique des articulations;
· l’étude Ultrasonore des articulations;
· MRT des pinceaux;
· EKG;
· Ekhokardiografiya;
· la Radiographie facile dans deux projections.

Pour le diagnostic précoce revmatoidnogo de l’arthrite et la direction sur la consultation chez le médecin-revmatologou la présence des critères suivants est nécessaire :
· l’enflure définie à la visite quand même une articulation périphérique;
· le symptôme positif de «la compression» des pinceaux et/ou les pieds;
· la gêne de matin par la durée de 30 minutes et plus.
Pour la vérification du diagnostic on recommande l’application des critères De classification revmatoidnogo de l’arthrite (le tableau 1).

le Tableau 1. Les critères de classification :

les Points
A. Les signes cliniques de la défaite des articulations (l’enflure et/ou la maladiveté à l’étude objective) (0-5 points)
1 grande articulation
-2-10 de grandes articulations
— 1-3 articulations menues (de grandes articulations ne sont pas prises en considération)
— 4-10 articulations menues (de grandes articulations ne sont pas prises en considération)
-> 10 articulations (au minimum 1 articulation menue)

0
1
2
3
5 B. Les tests de la Fédération de Russie et ATSTSP (0-3 points, on demande au minimum 1 test)
— Sont négatifs
— sont faiblement positifs pour les Fédérations de Russie ou ATSTSP (excèdent la frontière supérieure de la norme, mais pas plus, qu’à 3 fois)
— sont haut positifs pour les Fédérations de Russie ou ATSTSP (plus qu’à 3 fois excèdent la frontière supérieure de la norme) 0

3 C. Les paramètres ostrofazovye (0-1 point, on demande au minimum 1 test)
— les significations Normales SOE et SRB
— l’Augmentation SOE ou SRB 0
1 D. La durée sinovita (0-1 point) 0
1

Selon ces critères, mettent en relief 4 catégories des articulations (le tableau 2)

le Tableau 2. Les catégories des articulations dans les critères :

les Articulations de l’exception : on ne prend en considération pas les changements distal mejfalangovykh des articulations, premier zapyastno-pyastnykh des articulations et premier pljusnefalangovykh des articulations
de Grandes articulations : huméral, de coude, coxal, de genou, golenostopnye
les articulations Menues : pyastnofalangovye, proksimal’nye mejfalangovye, 2-5 pljusnefalangovye, mejfalangovye les articulations des pouces des pinceaux, loutchezapyastnoe les articulations
d’Autres articulations : les articulations, qui peuvent être frappées à RA, mais ne sont pas insérées dans un des groupes énumérés ci-dessus (par exemple, visotchno-nijnetcheljustnoj, akromial’no-claviculaire, groudinno-claviculaire etc.)

le Diagnostic (hôpital)

LE DIAGNOSTIC AU NIVEAU STATIONNAIRE 4

les critères Diagnostiques : voir le niveau ambulatoire.

l’algorithme Diagnostique : voir le niveau ambulatoire.

la Liste des actions principales diagnostiques :

les études De laboratoire :
· l’analyse du sang Totale, la microréaction;
· l’analyse Totale de l’urine;
· l’Activité des ferments de foie (ALT, AST);
· la Définition de la créatinine, l’albumine totale, le glucose;
· la Définition SRB, la Fédération de Russie;
· ATSTSP (la prescription pas plus de 1 an)

les études Instrumentales :
· la Radiographie (fljuorografiya) des organismes du thorax (la prescription pas plus de semi-année).
· la Radiographie des pinceaux et les pieds dans la projection directe (la prescription pas plus de 1 an).

la Liste des actions supplémentaires diagnostiques :

les études De laboratoire :
· l’Analyse de l’excrément sur le sang caché;
· la Bilirubine, le cholestérol;
· IFA sur ZPPP (les chlamydias);
· les Marqueurs du virus des hépatites à, Avec;
· la Réaction de Rait-Khaddlsona;
· l’Analyse sur l’HIV;
· Proba Reberga;
· la Définition des anticorps vers l’ADN deuxspiral (dsDNA) dans le sérum du sang;
· la Définition antinouklearnykh aoutoantitel (ANA);
· la Définition du calcium, alcalin fosfatazy;
· l’Analyse sinovial’noj les liquides.

les études Instrumentales :
· EKG (aux patients 50 ans est plus aînés);
· la Radiographie des os de la bassine, d’autres articulations;
· EFGDS;
· l’étude ultrasonore des organismes de la cavité abdominale, les reins;
· l’Écho-kg;
· Densitometriya (il est préférable, DEXA);
· la Définition de vingt-quatre heures proteinourii;
· Ultrasonore dopplerografiya des artères;
· l’étude Ultrasonore de la glande thyroïde;
· l’étude Radioscopique de l’oesophage avec kontrastirovaniem;
· la tomographie Informatique du système kostno-articulaire (1 zone anatomique).

le diagnostic Différentiel

le Diagnostic l’Argumentation pour le diagnostic différentiel Обследования les Critères de l’exception du diagnostic
l’Ostéoarthrose

l’enflure Insignifiante des tissus mous, l’entraînement distal mejfalangovykh des articulations. OAK,
ATSTSP,
rentgen des articulations l’Absence de la gêne exprimée de matin, la douleur dans les articulations du caractère mécanique et de départ,
négatif ATSTSP, la Fédération de Russie.
sur le radiogramme des pinceaux le tableau de l’ostéosclérose, osteofitoza. le lupus Systémique rouge. le syndrome Articulaire : l’arthrite des articulations menues des pinceaux. OAK,
Revmatoidnyj le facteur,
ATSTSP,
ANF, ANA
rentgen des articulations. l’Arthrite non érosif
de hauts titres ANF, ANA.
il Y a une défaite systémique des organismes intérieurs et le syndrome exprimé constitutionnel. la Podagre à la forme chronique peut être la défaite symétrique des articulations menues des pinceaux et les pieds, les érosions subcorticales sur les radiogrammes. OAK,
OAM,
Revmatoidnyj le facteur,
ATSTSP,
l’Acide urique,
rentgen des articulations,
la ponction des articulations Manque la Fédération de Russie et ATSTSP,
on observe souvent giperourikemiya,
la présence tofousov Spondiloartrity (l’arthrite Psoriatitchesky, Ankiloziroujuchtchy spondilit, l’arthrite réactive). la monoarthrite Asymétrique, oligoartrit, parfois la polyarthrite symétrique, OAK,
OAM,
Revmatoidnyj le facteur,
ATSTSP,
HLA-B27, les tests des chlamydias, rentgen des articulations Moutiliroujuchtchy l’arthrite, «sosiskoobraznyj» l’arthrite (daktilit), les défaites du squelette axial, sont fréquentes entezity. La défaite fréquente distal mejfalangovykh des articulations, la défaite axiale, l’enflure fusiforme des doigts. La Fédération de Russie et ATSTSP manque; un-ou bilatéral sakroileit. Fréquent seropozitivnost’ selon HLA-B27. Systémique sklerodermiya OAK,
les tests Immunologiques Fenomen Rejno et les condensations de la peau, la défaite de l’oesophage, les poumons; peut se révéler rarement l’arthrite, d’habitude artralgii; la restriction du volume des mouvements, lié à la fixation de la peau vers le faisceau étant passible.
il n’y a pas d’arthrite érosive. Rhumatismal polimialgiya le syndrome Articulaire OAK, les Fédérations de Russie, ATSTSP, la radiographie des articulations la douleur Diffusive et la gêne de matin dans les articulations axiales et proksimal’nykh les groupes des muscles. La réponse exprimée sur gljukokortikoidnouju la thérapeutique.
l’augmentation exprimée SOE; apparaît rarement à l’âge d’une manière plus juvénile 50 ans les arthrites Virulentes

Est caractéristique la gêne de matin avec la défaite symétrique des articulations des pinceaux et loutchezapyastnykh des articulations, peut se révéler la Fédération de Russie OAK,
OAM,
Revmatoidnyj le facteur, rentgen des articulations Peut se révéler l’exanthème virulent. Dans la plupart des cas passe spontanément pendant 4-6 ned. Fibromialgiya la douleur Répandue mychetchno-de squelette et la gêne, parestezii, le rêve improductif, la fatigue OAK,
OAM,
Revmatoidnyj le facteur, rentgen des articulations Multiple symétrique «triggernye» les points (pour le diagnostic il suffit la présence 11 de 18);
les études de laboratoire et l’étude des articulations — sans pathologie (il n’y a pas d’arthrite)

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les Préparations (les substances agissant), appliqué au traitement
Adalimoumab (Adalimumab)
Atseklofenak (Atseklofenak)
Golimoumab (Golimumab)
Diklofenak (Diclofenac)
Infliksimab (Infliximab)
du Calcium le carbonate (Calcium carbonate)
Ketoprofen (Ketoprofen)
Kolekal’tsiferol (Kolekaltsiferol)
Leflounomid (Leflunomide)
Lornoksikam (Lornoxicam)
Meloksikam (Meloxicam)
Metilprednizolon (Methylprednisolone)
Metotreksat (Methotrexate)
Nimesoulid (Nimesulide)
Prednizolon (Prednisolone)
Ritouksimab (Rituximab)
Soul’fasalazin (Sulfasalazine)
Totsilizoumab (Tocilizumab)
Tramadol (Tramadol)
l’Acide folique (Folic acid)
Tsiklofosfamid (Cyclophosphamide)
Etanertsept (Etanercept)
Etorikoksib (Etorikoksib)

le Traitement (dispensaire)

LE TRAITEMENT AU NIVEAU AMBULATOIRE 7

la Tactique du traitement 3
le Traitement des patients doit être passé par les médecins-revmatologami (comme exception – les médecins de la pratique totale, mais au soutien consultatif du médecin-revmatologa) avec la poursuite des spécialistes des autres spécialités médicales (les orthopédistes, fizioterapevty, les cardiologues, les neuropathologues, les psychologues etc.) et se fonder sur la coopération étroite du médecin et le patient

le traitement non Médicamentaire :
· Éviter les facteurs, qui peuvent provoquer potentiellement l’aggravation de la maladie (interkourrentnye les infections, le stress etc.);
· le Refus du fumer et l’accueil de l’alcool;
· le Fumer peut jouer le rôle dans le développement et la progression RA. On révèle l’association entre la quantité de cigarettes fumées et la positivité selon la Fédération de Russie, les changements érosifs des articulations et l’apparition revmatoidnykh des baluchons, ainsi que la défaite des poumons (chez les hommes);
· le Maintien de la masse idéale du corps;

· l’Enseignement des patients (le changement du cliché de l’activité motrice etc.);
· la Gymnastique médicale (1-2 fois par semaine);
· la Physiothérapie : thermique ou kholodovye les procédures, l’ultrason, iglorefleksoterapiya, lazeroterapiya;
· l’allocation Orthopédique (la prophylaxie et la correction des déformations typiques des articulations et l’instabilité du service cervical de l’épine dorsale, ortezy, les semelles, les chaussures orthopédiques);
· le traitement De sanatorium est montré seulement aux malades dans le stade de la rémission;
À la longueur de la maladie la prophylaxie active et le traitement des maladies accompagnant sont nécessaire.

le traitement Médicamentaire :
le Traitement des patients doit être passé par les médecins-revmatologami (comme exception – les médecins de la pratique totale, mais au soutien consultatif du médecin-revmatologa) et se fonder sur la coopération étroite du médecin et le patient
le Traitement RA est fondé sur l’application rationnelle de la thérapeutique médicamentaire insérant NPVP, les Codes Civils, BPVP et GIBP.

Les Principes de base de la stratégie «le Traitement avant l’acquisition du but» (Treat To Target, T2T) :
· le Traitement doit être personifitsirovannym;
· le Traitement BPVP, en premier lieu MT, doit commencer le plus tôt possible, il est désirable pendant les premiers de 1-6 mois du début de la maladie («la fenêtre de la possibilité»);
· le Traitement doit être au maximum actif avec l’escalade rapide de la dose MT jusqu’à 25-30 mg/ned et le changement ultérieur (en cas de nécessité) les schémas du traitement (y compris la thérapeutique combinée) pendant 3-6 mois pour l’acquisition de l’effet au maximum possible thérapeutique;
· En cas de l’efficacité insuffisante de la thérapeutique standard les préparations de base montrent la destination rationnelle GIBP.

la Liste des moyens principaux médicinaux :

le moyen Médicinal (international nepatentovannoe le nom) les groupes Pharmacologiques le Moyen de l’introduction et ed.izmereniya (les comprimés, les ampoules, La capsule) Razovaya la dose Kratnost’ de l’application (le pieu-à des fois par jour) ** la Durée de l’application (le pieu-à des jours) le Niveau dokazatel’nosti
la thérapeutique Cytostatique
Metotreksat antimetabolit à l’intérieur 7,5-25 mg une fois par semaine longtemps Oud — Et [17 – 21]
Metotreksat antimetabolit p/k 7,5-25 mg une fois par semaine longtemps Oud — Et [22, 23]
Leflounomid l’immunodépresseur les comprimés 20 mg 1 7 Oud — Et [24, 25]
Soul’fasalazin soul’fanilamidy à l’intérieur 500-2000 mg 2-3 fois aux jours longtemps Oud — Et [19,27]
Gljukokortikosteroidnaya la thérapeutique
metilprednizolon Synthétique gljukokortikosteroidnyj la préparation hormonale à l’intérieur 4-16мг 1-2 fois aux jours par les cours Oud — Et [17, 18, 19, 28, 29]
prednizolon Synthétique gljukokortikosteroidnyj la préparation hormonale à l’intérieur 5-15мг 1-2 fois aux jours par les cours Oud — Et [17, 18, 19, 28, 29]
les préparations non Stéroïdes antiphlogistiques
Diklofenak Dérivé de l’acide acétique à l’intérieur 75-200 mg 1-3 fois aux jours par les cours OUD – à [18,19, 30]
meloksikam dérivé oksikama, sélectif ingibitor ЦОГ-2 à l’intérieur 7,5-15 mg 1-2 fois aux jours longtemps OUD — à [18,19, 31]
nimesoulid NPVP de la classe soul’fonamidov à l’intérieur 100-200 mg 1-2 fois aux jours longtemps OUD – à [18,19, 32]
lornoksikam dérivé oksikama, sélectif ingibitor ЦОГ-2 à l’intérieur 8-32мг aux jours 1-2 fois aux jours par les cours OUD – à [18,19, 33]
atseklofenak Dérivé fenilouksousnoj les acides à l’intérieur 100 mg aux jours 1 fois aux jours longtemps OUD – à [18,19, 34]
etorikoksib Koksiby à l’intérieur selon 60-120 mg aux jours 1-2 fois aux jours longtemps OUD – à [18,19, 35–36]
ketoprofen Dérivé propionovoj les acides à l’intérieur 50-150 mg 1-3 fois aux jours 5 jours OUD – à [18,19, 37]
les préparations Genno-de génie-biologiques
Totsilizoumab l’Immunodépresseur, le bloqueur des récepteurs interlejkina 6 Est sous-cutané 162 mg/0,9 ml 1ÓẠpar mois longtemps
etanertsept Rekombinantnyj khimernyj l’albumine vers FNO-ET et limfotoksinou p/k 50 mg une fois par semaine longtemps OUD – Et [17, 20, 43]
adalimoumab Rekombinantnye humain monoklonal’nye les anticorps vers FNO p/k 40 mg p/k 1 fois dans 2 semaines longtemps OUD – Et [17, 20, 44]
golimoumab Rekombinantnye humain monoklonal’nye les anticorps vers FNO p/k 50 mg p/k une fois par mois longtemps OUD – Et [17, 20, 45]
les Préparations du calcium et la vitamine D
du Calcium le carbonate 2500 mg, (le calcium d’une manière équivalente élémentaire 1000 mg), kholekal’tsiferol 22 mkg (800 ME de la vitamine Д3) à l’intérieur 1 comprimé 1 fois aux jours Pour tout un temps de la tenue gljukokortikoidnoj les thérapeutiques OUD – Et
le moyen Médicinal (international nepatentovannoe le nom) les groupes Pharmacologiques le Moyen de l’introduction Razovaya la dose Kratnost’ de l’application la Durée de la cure le Niveau dokazatel’nosti
Opioidnye les analgésiques
tramadol Opioidnyj l’analgésique narcotique v/m 50г-100мг 1-2 fois aux jours de 1-5 jours OUD – à [18, 19, 46, 47]
tramadol Opioidnyj l’analgésique narcotique À l’intérieur 50 mg
1мл, 2 ml
1-2 fois aux jours de 5-10 jours OUD – à [18, 19, 46, 47]
les Vitamines
l’Acide folique la vitamine À l’intérieur 1 mkg 10-15 mkg par semaine longtemps OUD – [65]

En cas de nedostijeniya les buts à l’application MT et/ou les autres BPVP (des Codes Civils ou sans eux), il faut examiner la question sur la destination GIBP (voir le tableau plus bas).

Les Déclarations pour la destination GIBP :
· les malades RA répondant insuffisamment sur MT et/ou autres synthétiques BPVP;
· les malades avec une modérée/haute activité RA, en présence des signes du mauvais pronostic : (une haute activité de la maladie, () les Fédérations de Russie +/atstsp +, () l’apparition précoce des érosions, () la progression rapide (l’apparition plus de 2 érosions pour 12 mes même à la réduction de l’activité);
· les malades avec une modérée/haute activité se gardant ou avec mauvais perenosimost’ju les thérapeutiques, au moins, deux standard BPVP, un de qui doit être MT pendant 6 mois et plus ou moins 6 mois en cas de besoin les suppressions BPVP à cause du développement des effets secondaires (mais d’habitude pas moins 3 mois).

Pour la décision de la question de la nécessité de la tenue GIBT le patient se dirige sur la commission d’experts, dans la composition de qui entrent principal (surnuméraire) revmatolog de la région, les leaders revmatologi, les applications ayant l’expérience GIBP.
Pour la direction sur la commission le patient doit être examiné :
· l’analyse du sang Totale, la microréaction;
· l’analyse Totale de l’urine;
· ALT, AST;
· la Créatinine;
· l’albumine Totale;
· le Glucose;
· le cholestérol Total;
· SRB, la Fédération de Russie;
· ATSTSP;
· les Marqueurs du virus des hépatites à, Avec;
· la Réaction de Rait-Kheddlsona;
· l’Analyse sur l’HIV;
· la Radiographie des organismes du thorax (la prescription pas plus de semi-année);
· la Radiographie des pinceaux et les pieds dans la projection directe (la prescription pas plus de 1 an);
· EKG (aux patients 50 ans est plus aînés);
· l’Écho-kg.
la Sélection, la définition des déclarations et les contre-indications pour GIBP et premier infouzionnoe l’introduction GIBP est passée exceptionnellement à spécialisé revmatologitcheskikh les hôpitaux, le personnel de qui possède les habitudes de la tenue GIBT, ayant l’équipement nécessaire et les préparations médicinales pour l’exercement de l’aide de réanimation aux patients en cas du développement des situations surnuméraires. Ultérieur infouzionnye les introductions doivent être passées exceptionnellement dans les cabinets antitsitokinovoj de la thérapeutique (biologique), et en leur absence – dans la chambre (branche) de l’hôpital de jour à revmatologitcheskom la branche (hôpital).
les Préparations incorporées par le seringue-stylo (smartdjektom) supposent l’introduction indépendante par le patient, il est désirable sous le contrôle du médecin traitant.

l’Algorithme des actions aux situations urgentes : non.

d’Autres aspects du traitement : non.

les Déclarations pour la consultation des spécialistes :
· la consultation du traumatologiste/orthopédiste — pour la décision de la question de l’intervention rapide;
· la consultation poul’monologa, le cardiologue, nefrologa, l’hématologue, l’ophtalmologue – à RA avec les défaites systémiques, le courant lourd;
· la consultation du gastro-entérologue – à la défaite JKT.

les actions Prophylactiques 3 :
la prophylaxie Primaire : manque.
la prophylaxie secondaire :
· le refus du fumer, particulièrement pour les parents du premier degré de la parenté des malades ATSTSP positif RA;
· reconnaître en temps voulu l’aggravation commencée de la maladie et la correction de la thérapeutique;
· la reconnaissance des complications de la thérapeutique médicinale;
· la prophylaxie de l’action marginale de la thérapeutique médicinale.

le Monitoring de l’état du patient :
tous les malades RA sont passibles de l’observation de dispensaire :
· le non-respect des recommandations et l’interruption indépendante du traitement — les facteurs indépendants du pronostic défavorable de la maladie;
· le monitoring soigneux de l’activité kliniko-de laboratoire RA;
· la visite revmatologa n’est pas plus rare que 2 fois dans 3 mois;
· chacuns 3 mes : les analyses du sang totales et l’urine, l’analyse du sang biochimique (ALT, AST, la créatinine);
· Chaque année : l’étude du profil lipidique (en vue de la prophylaxie de l’athérosclérose), densitometriya (le diagnostic de l’ostéoporose), la radiographie des os de la bassine (la révélation de la nécrose aseptique de la tête du fémur).

les Indicateurs de l’efficacité du traitement :
· l’acquisition de la rémission kliniko-de laboratoire.
dans l’estimation de la thérapeutique des malades RA il est recommandé d’utiliser les critères EULAR selon l’indice DAS28.

la Réduction DAS 28> 1,2 0,6-1,2
la signification Finale
DAS 28
un Bon effet l’effet Satisfaisant Sans effet
3,2-5,1 l’effet Satisfaisant l’effet Satisfaisant Sans effet
> 5,1 l’effet Satisfaisant Sans effet Sans effet

le Traitement (secours d’urgence)

LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT À L’ÉTAPE DU PREMIER SECOURS RAPIDE :

les actions Diagnostiques :
· la collecte des plaintes, l’anamnèse.

le traitement Médicamentaire :
NPVP :
· diklofenak 75 mg v/m;
· ketoprofen 2 ml v/m.
les Analgésiques :
· tramadol 50-100 mg v/m ou à l’intérieur en fonction de l’intensité du syndrome douloureux;
· metilprednizolon 250-500мг v/v kap.

le Traitement (hôpital)

LE TRAITEMENT AU NIVEAU STATIONNAIRE 3

la Tactique du traitement [1-5,7,9,10] : voir le niveau ambulatoire.

le traitement non Médicamentaire : voir le niveau ambulatoire.

le traitement Médicamentaire :
le Traitement des patients doit être passé par les médecins-revmatologami (comme exception – les médecins de la pratique totale, mais au soutien consultatif du médecin-revmatologa) et se fonder sur la coopération étroite du médecin et le patient.
le traitement RA est fondé sur l’application rationnelle de la thérapeutique médicamentaire insérant NPVP, les Codes Civils, BPVP et GIBP.

la Liste des moyens principaux médicinaux :

le moyen Médicinal (international nepatentovannoe le nom) les groupes Pharmacologiques le Moyen de l’introduction et ed.izmereniya (les comprimés, les ampoules, La capsule) Razovaya la dose Kratnost’ de l’application (le pieu-à des fois par jour) ** la Durée de l’application (le pieu-à des jours) le Niveau dokazatel’nosti
la thérapeutique Cytostatique
Metotreksat antimetabolit à l’intérieur 7,5-25 mg une fois par semaine longtemps Oud — Et [17 – 21]
Metotreksat antimetabolit p/k 7,5-25 mg une fois par semaine longtemps Oud — Et [22, 23]
Leflounomid l’immunodépresseur les comprimés 20 mg 1 fois aux jours longtemps Oud — Et [24, 25]
Soul’fasalazin soul’fonilamidy à l’intérieur 500-2000 mg 2-3 fois aux jours longtemps Oud — Et [19,27]
Tsiklofosfamid Immounodepres-sant v/v 200 mg 400-1000мг d’une fois aux jours 1-2 fois par mois
par les cours
Oud — à [26]
Gljukokortikosteroidnaya la thérapeutique
des Metilprednizo-seins la préparation Synthétique gljukokortiko-stéroïde hormonale v/v 250-500-1000мг 1 fois aux jours 3-5 jours Oud — Et [17, 18, 19, 28, 29]
Metilprednizolon Synthétique gljukokortikosteroidnyj la préparation hormonale à l’intérieur 4-16мг 1-2 fois aux jours par les cours Oud — Et [17, 18, 19, 28, 29]
prednizolon la préparation Synthétique gljukokortiko-stéroïde hormonale à l’intérieur 5мг 1-2 fois aux jours 3-5 jours Oud — Et [17, 18, 19, 28, 29]
prednizolon la préparation Synthétique gljukokortiko-stéroïde hormonale v/v 30мг 1-2 fois aux jours 3-5 jours Oud — Et [17, 18, 19, 28, 29]
les préparations non Stéroïdes antiphlogistiques
Diklofenak Dérivé de l’acide acétique v/m 75 mg 1 fois aux jours de 5 jours OUD – à [18,19, 30]
Diklofenak Dérivé de l’acide acétique à l’intérieur 75-200 mg 1-3 fois aux jours par les cours OUD – À [18,19,30]
meloksikam dérivé oksikama, sélectif ingibitor ЦОГ-2 v/m 15 mg 1 fois aux jours de 5 jours OUD – à [2, 3, 31]
meloksikam dérivé oksikama, Sélectif ingibitor ЦОГ-2 à l’intérieur 7,5-15 mg 1-2 fois aux jours longtemps OUD – à [18,19, 31]
nimesoulid NPVP de la classe soul’fonamidov à l’intérieur 100-200 mg 1-2 fois aux jours longtemps OUD – à [18,19, 32]
lornoksikam dérivé oksikama, sélectif ingibitor ЦОГ-2 v/m, v/v 8-16мг aux jours 1-2раз aux jours de 5 jours OUD – à [18,19, 33]
lornoksikam dérivé oksikama, sélectif ingibitor ЦОГ-2 à l’intérieur 8-32мг aux jours 1-2 fois aux jours par les cours OUD — à [18,19, 33]
atseklofenak Dérivé fenilouksousnoj les acides à l’intérieur 100 mg aux jours 1 fois aux jours longtemps OUD – à [18,19, 34]
etorikoksib Koksiby à l’intérieur selon 60-90 mg aux jours 1-2 fois aux jours longtemps OUD – à [18,19, 35 – 36]
ketoprofen Dérivé propionovoj les acides v/m 2 ml 1 fois aux jours 5 jours OUD – à [18,19, 37]
ketoprofen Dérivé propionovoj les acides 37]
les Préparations du calcium et la vitamine D
du Calcium le carbonate 2500 mg, (le calcium d’une manière équivalente élémentaire 1000 mg), kholekal’tsiferol 22 mkg (800 ME de la vitamine Д3) à l’intérieur 1 comprimé 1 fois aux jours Pour tout un temps de la tenue gljukokortikoidnoj les thérapeutiques OUD – Et
les préparations Genno-de génie-biologiques
Totsilizoumab l’Immunodépresseur, le bloqueur des récepteurs interlejkina 6 v/v le flacon 80-400 mg 1раз par mois longtemps OUD – Et [17, 20, 38, 39]
Totsilizoumab l’Immunodépresseur, Le bloqueur des récepteurs interlejkina 6 Est sous-cutané 162 mg/0,9 ml 1раз par mois longtemps OUD – Et [17, 20, 38, 39]
Ritouksimab l’Immunodépresseur, monoklonal’noe l’anticorps, anti — à la préparation cellulaire v/v 1000-2000 mg Selon le schéma longtemps OUD – Et [17, 20, 40]
infliksimab l’Immunodépresseur, khimernoe monoklonal’noe l’anticorps vers ФНО-a v/v 5 mg/kg v/v de 0,2,6 semaines, puis toutes les 6 semaines longtemps OUD – Et [17, 20, 41, 42]
Biosimilyar infliksimaba l’Immunodépresseur, khimernoe monoklonal’noe l’anticorps vers öìÄ-a v/v 3-5 mg/kg v/v de 0,2,6 semaines, Puis toutes les 6 semaines longtemps OUD – Et [69,70]
etanertsept Rekombinantnyj khimernyj l’albumine vers FNO-ET et limfotoksinou p/k 50 mg une fois par semaine longtemps OUD – Et [17, 20, 43]
adalimoumab l’Immunodépresseur, rekombinantnye humain monoklonal’nye les anticorps vers FNO p/k 40 mg p/k 1 fois dans 2 semaines longtemps OUD – Et [17, 20, 44]
golimoumab l’Immunodépresseur, rekombinantnye humain monoklonal’nye les anticorps vers FNO p/k 50 mg p/k une fois par mois longtemps OUD — Et [17, 20, 45]
le moyen Médicinal (international nepatentovannoe le nom) les groupes Pharmacologiques le Moyen de l’introduction Razovaya la dose Kratnost’ de l’application la Durée de la cure le Niveau dokazatel’nosti
Opioidnye les analgésiques
tramadol Opioidnyj l’analgésique narcotique v/m, v/v 50г-100мг 1-2 fois aux jours de 1-5 jours OUD – à [18, 19, 46, 47]
tramadol Opioidnyj l’analgésique narcotique À l’intérieur 50 mg
1мл, 2 ml
1-2 fois aux jours de 5-10 jours OUD – à [18, 19, 46, 47]
les Vitamines
l’Acide folique la vitamine À l’intérieur 1 mkg 10-15 mkg par semaine longtemps OUD – [65]

d’Autres aspects du traitement : est absent.

le traitement Chirurgical [11,12] :
· protezirovanie des articulations;
· sinovektomiya;
· l’arthrodèse.

les Déclarations vers l’opération :
· le serrement du nerf en conséquence de sinovita ou tendosinovita;
· la rupture menaçant ou accomplie du tendon;
· atlantoosevoj podvyvikh, accompagné par les symptômes neurologiques;
· les déformations embarrassant l’exécution des actions les plus simples journalières;
· les ankyloses lourdes ou les emplacements de la mâchoire inférieure;
· la présence boursitov, violant la capacité de travail du malade, ainsi que les baluchons rhumatismaux ayant la tendance à l’ulcération;
· rezistentnye vers la thérapeutique médicinale sinovity, tendosinovity ou boursity;
· la restriction considérable des mouvements dans l’articulation;
· la déformation lourde des articulations.

les Contre-indications vers l’opération :
· l’infarctus du myocarde frais (moins de 3 mois);
· ONMK (moins de 3 mois);
· les stades de terminal de l’insuffisance cordiale et de foie.

les Déclarations pour la traduction à la branche de la thérapeutique intense et la réanimation : est absent.

l’Hospitalisation

LES DÉCLARATIONS POUR L’HOSPITALISATION AVEC L’INDICATION COMME L’HOSPITALISATION [1,2,5]

les Déclarations pour l’hospitalisation planifiée [1,2,5] :
· la précision du diagnostic et l’estimation du pronostic;
· la sélection et, en cas de nécessité, — la correction de la dose BPVP;
· la décision de la question de la destination GIBT;
· un haut degré de l’activité, les manifestations systémiques RA;
· le développement interkourrentnoj les infections, l’arthrite septique ou d’autres complications lourdes de la maladie ou la thérapeutique médicinale.

les Déclarations pour l’hospitalisation extraordinaire :
· un haut degré de l’activité avec le syndrome exprimé douloureux articulaire et exprimé vnesoustavnymi par les manifestations;
· le développement lourd interkourrentnoj les infections chez le patient recevant GKS et BMARP la thérapeutique;
· les complications de la thérapeutique médicinale (lourd hématologique et gemorragitcheskie les complications, pnevmonit, la défaite JKT, l’hépatite toxique);
· atlanto-axial podvyvikh, accompagné par le développement des symptômes neurologiques et mielopatii (à la branche de profil neurochirurgicale), la rupture du tendon, le serrement du nerf (à de profil travmatologitcheskoe la branche).

l’Information

les Sources et la littérature

  1. les Procès-verbaux des séances de la commission Unie sur la qualité des services médicaux de MZSR RK, 2016
    1. 1) les recommandations «Revmatologiya» Cliniques, 2 édition corrigé et jusqu’à-grossi / sous la rédaction d’E.L.Nasonova. — M : GEOTAR-Media, 2010. — 738 s 2) Karateev D. E, Oljunin J.A., Loutchikhina d’E.L.nouve de classification kri-terii revmatoidnogo de l’arthrite ACR/EULAR 2010 — le pas en avant vers précoce diagno-stike//Scientifico-pratique revmatologiya, 2011, №1, Avec 10-15. 3) Revmatologiya, Sous la rédaction de N.A.Chostak, 2012г. 4) le diagnostic et le traitement à revmatologii. L’approche problématique, Pajl K, Kennedy L.Perevod avec angl. / Sous la rédaction de N.A.Chostak, 2011г. 5) les recommandations sur le traitement de RA ARR de 2014 Scientifico-pratique revmatolo-giya. 2015; 53 (5, l’application), s 1-18. 6) Nasonov MANGEAIT, le rédacteur. Les préparations Genno-de génie biologiques à letche-nii revmatoidnogo de l’arthrite. Москва:ИМА-ПРЕСС; 2013. Karateev DE, Nasonov MANGEAIT 549 s 7), Satybaldyev AM. le registre De toute la Russie patsi-entov avec revmatoidnym par l’arthrite : le présent et le futur. Moderne revmatolo-giya. 2014; (1) :84–6. 8) Nasonov MANGEAIT, Karateev DE, TcHitchasova de N.V.recommandation EULAR selon le traitement revmatoidnogo de l’arthrite – 2013 : la caractéristique générale et les questions controversées. Scientifico-pratique revmatologiya. 2013; 51 (6) :609–22. 9) Sigidin YAA, Loukina GV. L’analyse généralisée des résultats de la thérapeutique genno-de génie biologique – les recherches des nouvelles régularités. Scientifico-pratique revmatologiya. 2013; 51 (5) :476–80. 10) Nasonov d’E.L.nouve les approches de la pharmacothérapie revmatoidnogo de l’arthrite : traînait-spektivy les applications totsilizoumaba (monoklonal’nye les anticorps vers le récepteur in-terlejkina-6). Frottait arkh 2010; 5:64-71. 11) Nasonov MANGEAIT. Les nouvelles recommandations sur le traitement revmatoidnogo de l’arthrite (EULAR, 2013) : la place des glucocorticoïdes. Scientifico-pratique revmatologiya. 2015; 53 (3) :238–250. 12) Nasonov MANGEAIT. Metotreksat à revmatoidnom l’arthrite – 2015 : les nouveaux faits et les idées. Scientifico-pratique revmatologiya. 2015; 53 (4). 13) Kovalenko V. N, Bortkevitch de l’Île de P., Belyavskaya J.V. Une nouvelle stratégie de la thérapeutique revmatoidnogo de l’arthrite (en vertu de la révision des recommandations EULAR 2013г). Ukrainien revmatologitchesky la revue ³54 (4 2013. 14) Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for thе management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs : 2013 update. Ann Rheum Dis. 2013 Oct 25. DOI : 10.1136/annrheumdis-2013-204573. 15) Smolen J.S., Landewe R., Breedveld F.C. et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. AnnRheumDis, 2010; 69:964-75. 16) Jasvinder A. Singh, 1 Kenneth G. Saag, 1 S. Louis Bridges Jr et. 2015 American Col-lege of Rheumatology Guideline for the Treatment of Rheumatoid Arthritis ARTHRITIS et RHEUMATOLOGY Vol. 68, No. 1, January 2016, pp 1–26. 17) Heidi A Zangi, 1 Mwidimi Ndosi, 2 Jo Adams, 3 Lena Andersen EULAR recommen-dations for patient education for people with inflammatory arthritis Downloaded from http://ard.bmj.com/ on April 16, 2015 — Published by group.bmj.com

l’Information

les Réductions utilisées dans le procès-verbal :
ARR — l’Association revmatologov de la Russie
ATSTSP — les anticorps vers cyclique tsitroullinirovannomou peptidou
BPVP — les préparations de base antiphlogistiques
VOTRE — l’échelle Visuelle Analogique
GIBP — les préparations genno-de génie biologiques
GIBT – la thérapeutique genno-de génie biologique
le Code Civil — gljukokortikosteroidy
JKT — le canal alimentaire
ZPPP — les maladies, Transmis par la voie sexuelle
LS — les moyens médicinaux
MT – metotreksat
LEF – leflounomid
SS – soul’fasalazin
OOSZ – l’estimation totale de l’état de santé
MRT — magnitorezonansnaya la tomographie
NPVP — les préparations non stéroïdes antiphlogistiques
OSZ — l’état de santé total
RA — revmatoidnyj l’arthrite
la Fédération de Russie — revmatoidnyj le facteur
SRB — l’albumine S-réactive
l’étude ultrasonore — l’étude ultrasonore
FK — la classe fonctionnelle
TCHPS — le nombre des articulations légèrement enflées
TSOG — tsiklooksigenaza
FGDS – fibrogastrodouodenoskopiya
FNO — α — le facteur de la nécrose des tumeurs-alpha
EKG — l’électrocardiogramme
l’ÉCHO de KG – l’échocardiogramme
EULAR — la ligue Européenne antirhumatismale (European League Against Rheumatism)
ACR — le Collège Américain revmatologov (American College of Rheumatology)

la Liste des concepteurs du procès-verbal :
1) Tourdalin Nourlan Bostybaevitch – le candidat en médecine, le directeur GKP sur PKHV «Municipal revmatologitchesky le centre» les Gestions de la Santé publique d’Almaty, principal surnuméraire revmatolog MZSR RK.
2) Gabdoulina Gouljan Khamzenitchna – le candidat en médecine, le chargé de cours de la chaire de la clientèle totale №1 «l’université Kazakhe nationale médicale par lui S.D.Asfendiyarova».
3) Aoubakirova Bakyt Amantaevna — principal surnuméraire revmatolog Astana, le chef Municipal revmatologitcheskogo du centre à la polyclinique Municipale de №7 Gestions de la santé publique d’Astany.
4) Amanjolova Ajnach Sejdakhmetovna — l’Université Kazakhe Nationale médicale de S.D.Asfendiyarova, la chaire de la clientèle totale №1 sous le cours gerantologii et la gériatrie, l’assistant.
5) Smagoulova Gaziza Ajmagievna — le chargé de cours, le candidat en médecine, le chef de la chaire propedevtiki des maladies internes et la pharmacologie clinique de l’université De Kazakhstan occidentale d’État médicale de M.Ospanova d’Aktobe, le pharmacologiste clinique.

la Liste des critiques :
1) Isaeva Bakytcholpan Gabdoulkhakimovna — le docteur en médecine, le professeur, étant chef de la chaire de la clientèle totale №1 «Kazakhe natsionalnyj meditsisky l’université du nom de S.D.Asfendiyarova», revmatolog.

du Conflit des intérêts : est absent.

les Conditions de la révision : la révision du procès-verbal dans 3 ans après sa publication et datant de son entrée en l’action ou en présence des nouvelles méthodes avec le niveau dokazatel’nosti.

l’Application
la Liste de la littérature utilisée par la définition de l’échelle du niveau dokazatel’nosti des moyens principaux médicinaux :

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