La artritis revmatoidnyy de la causa, los síntomas, el tratamiento

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Revmatoidnyy la artritis (la artritis infecciosa no específica, infektartrit, la poliartritis primario crónico, la poliartritis evolyutivnyy crónico) es una enfermedad muy pesada infecciosa-alérgica del grupo de las enfermedades de sistema del tejido conjuntivo, principalmente el aparato del soporte y el movimiento.

La Epidemiología, el rasgo, la patogenía, la causa

La Difusión revmatoidnogo de la artritis en las regiones distintas de la antigua URSS se conmueve en los límites insignificantes y compone por término medio cerca de 1 % de la población inquirida (M. G.Astapenko, T.M.Pavlenko, 1966). En Ucrania tales investigaciones epidemiológicas ha pasado a A.P.Oleksa (1972) en tres esferas occidentales: de los Cárpatos alpinos (el Valle) hasta la Volinia baja caudalosa (Lyuboml). Siguiendo los tests de Kelgrena, no es revelado las diferencias en la frecuencia de la morbilidad revmatoidnym por la artritis de la población (1,25 en 1000) en estas zonas geográficas.

el Rasgo revmatoidnogo de la artritis es su corriente progresiva que conduce a la invalidez pesada, que ocupa el primer lugar entre la invalidez primaria de todas las enfermedades del aparato del soporte y el movimiento (23 %).

La Patogenía Las enfermedades Consiste en la derrota de sistema progresiva del tejido conjuntivo (la desorganización de principalmente su sustancia básica) con la localización frecuente del proceso en las articulaciones.

las Causas los surgimientos de la enfermedad para hoy no son aclarados definitivamente. La mayoría de los especialistas son a los partidarios de la teoría infecciosa-alérgica que explica a la causa el estado especial alérgico del organismo, que es condicionado por la hipersensibilización por los productos de la descomposición de los proteínas de las bacterias o los viruses, también ellos endotoksinami. La enfermedad vinculan a la infección estreptocócica, que se localiza principalmente en la parte nasal de la garganta y la cavidad bucal (los dientes careados, la angina etc.). Sin embargo el foco de la infección puede ser solamente el mecanismo de lanzamiento del surgimiento de la sensibilización y la infracción de la capacidad de reacción inmunológica del organismo, que se manifiesta por la artritis. El curso de la enfermedad ulterior está determinado por el grado de la capacidad de reacción del organismo y la infracción de las funciones de los sistemas distintos, el cambio de las sustancias.

Autoimmunnye y autoagressivnye los procesos pasan en sinovialnoy a la membrana de la cápsula de las articulaciones, en los vasos situados cerca de ellos que se manifiesta por la infiltración maciza celular, los cambios en el lecho vascular de la membrana. Esto conduce a la infracción de la microcirculación, la permeabilidad subida de los vasos y la desorganización progresiva del tejido conjuntivo, los cambios ekssudativno-distróficos y esclerosos en las telas.

Los síntomas Clínicos revmatoidnogo de la artritis

La Enfermedad puede comenzar con agudeza (durante un día), podostro o es primario-crónicamente. El comienzo agudo revmatoidnogo de la artritis se observa, como regla, a los niños y las mujeres jóvenes después de la angina, los resfriados etc. a los hombres y los ancianos la enfermedad comienza en la mayoría de los casos poco a poco, apenas visiblemente. Las enfermedades, habiendo comenzado, progresa con característico clínico y patomorfologicheskimi por los cambios en las articulaciones.

Distinguen tres kliniko-anatómico las fases revmatoidnogo de la artritis (E.T.Sklyarenko, 1965). La primera fase — ekssudativnaya (agudo, podostryy o crónico sinovit). A la corriente aguda la artritis comienza del dolor agudo en las articulaciones, su hinchazón, la subida de la temperatura del cuerpo. El dolor puede ser tanto fuerte que la persona acepta la posición forzada, encadenado y no se deja devolver.

A podostrom el proceso sin causas especiales hay un dolor en unas o algunas articulaciones (frescas) con el aumento de la temperatura local, la restricción de los movimientos, antalgicheskoy kontrakturoy y sglazhivaniem de los contornos de la articulación. Palpatorno determinan precisamente el líquido libre en las articulaciones. El indicio característico es el embarazo de la mañana, hipodérmico revmatoidnye los nudos en razgibatelnyh las superficies cerca de las articulaciones, la simetría de la derrota de las articulaciones y la ausencia de la derrota de las articulaciones de las falanges distales.

Revmatoidnyy la artritis comienza, como regla, de una articulación (más a menudo con sinovita de la rodilla o mezhfalangovogo), a veces el dolor pasajero y el embarazo en algunas articulaciones de los dedos de los pinceles. kontraktur no es, como regla.

Makroskopicheski sinovialnaya la membrana edematoso con los vellos hipertrofiados por qué setsernuyuchaya su área se aumenta a veces en 2 y más veces. En la cavidad de la articulación descubren el exudado turbio con los copos de la fibrina que nada. En la articulación la fibrina cae en los coágulos y asienta en sinovialnuyu la membrana y sustavnoy el cartílago. Al movimiento en la articulación la fibrina es mecánico se borra del cartílago y se estratifica cerca de sus bordes. Se desarrolla en el mismo lugar la tela granulosa, que se acerca reptando poco a poco al cartílago (pannus).

Microscópicamente en sinovialnoy a la membrana determinan el hinchazón, la ampliación de los vasos, la infiltración linfoide y plasmática, mukoidnuyu y fibrinoidnuyu la desorganización del tejido conjuntivo vorsin.

Rentgenologicheski en la primera fase de la artritis descubren la osteoporosis epimetafizarnyh de las partes de los huesos, especialmente los pinceles, la ampliación sustavnoy las hendiduras, si hay una transpiración (presión) sobrante en la articulación, — kistu Backer.

El Peso y la difusión de la derrota del tejido conjuntivo se reflejan en los índices de laboratorio de la sangre — es elevado el nivel de las globulinas, fibrinogena, SOE, DFA, la actividad gialuronidazy, hay una proteína S-de reacción. Si la actividad del proceso alto, puede ser la prueba positiva de Voler Rouz. Que más con agudeza y más penosamente enfermedad, son además expresados estos índices.

Distinguen 3 grados de la actividad revmatoidnogo del proceso :

  • I — mínimo;
  • II — moderado;
  • III — alto.

La actividad General del proceso estiman por el carácter del curso de la enfermedad en total, a la cualidad de las manifestaciones clínicas y los índices de laboratorio de la sangre etc. la actividad Local para cada uno las articulaciones estiman por el grado de las manifestaciones clínicas vospalitelno-ekssudativnogo del proceso, los datos de la investigación de laboratorio sinovialnoy los líquidos — citológico (la cantidad de los fagocitos, la composición celular), bioquímico (la proteína, los fermentos etc.), inmunológico (la prueba de Voler Rouz, el latez-test etc.).

La Actividad del proceso es el índice de la eficiencia del tratamiento en la dinámica. La apreciación local es necesaria a los médicos-ortopedistas para establecer las indicaciones al tratamiento operativo y el volumen de la operación.

La Duración de la primera fase es distinta. A la artritis es primaria-crónica puede continuar los años, y al curso de la enfermedad agudo el proceso progresa tanto rápidamente que en algunos meses (4-6) surgen los cambios destructivos en sustavnom el cartílago (la segunda fase).

Segundo la fase — proliferativno-destructivo . En esta fase el dolor y la transpiración en las articulaciones se disminuyen, predominan sobre la exudación proliferativnye las reacciones y los cambios esclerosos. La fibrina, que caía del exudado en la capucha de la parte (zavoroty) de las articulaciones en forma del ataque y los coágulos, se organizará, aparece slipchivyy la artritis, que a consecuencia de la cicatrización lleva a rubtsovoy artrogennoy kontrakture.

Por destruktsii sustavnogo del cartílago, que es el indicio básico de la segunda fase, existe muchas explicaciones de su surgimiento. Debe contar que sustavnoy el cartílago a revmatoidnom la artritis se estropea de nuevo. A consecuencia de subhondralnyh revmatoidnyh de los granulomas, que se forman cerca de los vasos de las epífisis, y su ampliación se perturba una alimentación de las capas profundas sustavnogo del cartílago. Patalógicamente cambiado sinovialnaya el líquido, fibrinnaya la película y pannus sobre el cartílago violan una alimentación de sus capas superficiales. En el cartílago surgen los cambios degenerados, la microgrieta y destruktsiya, que bajo la influencia lizosomnyh de los fermentos sinovialnoy del líquido y los factores mecánicos se aumenta todavía. Surgen la dimensión distinta y la profundidad uzury, que son menos expresados en las partes del cartílago, donde los ataques fibrinosos y pannus es mecánico se borran al movimiento en la articulación, y son más expresados al borde.

cae operar Muy a menudo sobre las articulaciones, los cambios patalógicos en que son interpretados como la primera fase de la enfermedad, y durante la operación resulta que estos cambios corresponden a la segunda fase y de ellos sobre la radiografía de resumen no se ve. Por eso para precisar la fase, es oportuno usar artroskopicheskim la investigación de la articulación de la rodilla o la radiografía contrastante de otras articulaciones.

Es clínico con las quejas del dolor son las deformaciones clásicas de las articulaciones en el fondo de los músculos atrofiados. En la mayoría de los casos las extremidades se encuentran en la posición forzada con expresado kontrakturami, por la subluxación y la restricción de las funciones, y el grado de la insuficiencia funcional de las articulaciones determina el grado de la invalidez del enfermo. Distinguen 3 grados de la insuficiencia funcional de las articulaciones (el Servicio Fiscal Federal):

  • I grado — la capacidad de trabajo profesional es conservada;
  • II grado — la capacidad de trabajo es perdido y limitado el autoservicio;
  • III grado — la imposibilidad de servir (los enfermos exigen la ayuda extraña).

A revmatoidnom la artritis predominan flexional e izgibno-privodnye kontraktury, que han comenzado con antalgicheskih y han pasado en artrogennye. En los dedos de los pinceles pueden surgir clásico flexional y razgibatelnye kontraktury (como «el cuello del cisne», «la aleta de la morsa») con las subluxaciones y las dislocaciones de las falanges. A consecuencia de revmatoidnogo tenosinovita se forman los cambios en los tendones y sus vaginas, pueden ser las rupturas patalógicas de los tendones. Si kontraktury en las articulaciones de las extremidades permiten usarlos, tales posiciones de las extremidades llaman konkordantnimy, y si no existe, — diskordantnymi. A diskordantnyh las posiciones (falsas) de las extremidades inferiores los enfermos son inmovilizados en la cama.

Bajo el impacto del tratamiento la actividad revmatoidnogo del proceso disminuye poco a poco, son mejorados los índices de la sangre, y comienza la remisión, que duración es difícil adivinar.

La Derrota de la mano a revmatoidnom la artritis

Tercero la fase — fibrozno-ankiloziruyuschy artrozoartrit . Es caracterizada por los cambios estables, irreversibles en las articulaciones. En las telas paraarticulatorias (los ligamentos, sustavnoy a la cápsula) surgen los cambios fibrosos, también las concrescencias fibrosas en las cavidad de la articulación, que conducen a fibroso, y con el tiempo — la anquilosis de hueso. A veces el proceso se para en pesado secundario que deforma artrozoartrite con el dolor expresado y la infracción de las funciones, aunque el proceso inflamatorio es expresado muy flojamente, y la transpiración en la articulación no es, como regla. Surgen resistente konkordantnoe y diskordantnoe la posición de las extremidades, que es la causa de la invalidez pesada.

A revmatoidnom la poliartritis, que tiene la corriente crónica con las remisiones y las agudizaciones frecuentes, en el proceso es atraído poco a poco cada vez más cerca de articulaciones, y por eso en las articulaciones diferentes al mismo tiempo es posible determinar los cambios distintos morfológicos, kliniko-rentgenologicheskie las fases, la actividad local y el grado de la insuficiencia funcional de las articulaciones.

En relación a la derrota de sistema del tejido conjuntivo revmatoidnyy la artritis se acompaña de la derrota de los órganos interiores y todos los sistemas del organismo. Por eso distinguen principalmente sustavnuyu, sustavno-vistseralnuyu o principalmente vistseralnuyu las formas. Se estropea el sistema cardiovascular, el hígado, el canal digestivo, los riñones etc. Revmatoidnyy la artritis puede combinarse y con otros (de sistema del tejido conjuntivo, de edad, alérgico, de cambio) las enfermedades.

El Tratamiento revmatoidnogo de la artritis

Enfermo revmatoidnym por la artritis son curados de un modo conservador, como regla, a los terapeutas-reumatólogos. Sin embargo, tomando en consideración los rasgos del carácter y la dinámica progresiva de la corriente de la enfermedad, que conduce a la invalidez, para el éxito en el tratamiento deben aceptar la participación activa el médico-ortopedista, la fisioterapeuta, los metodólogos LFK y los masajistas, y el tratamiento complejo debe ser pasado continuamente en condiciones del hospital, la policlínica y el balneario.

El tratamiento Conservador incluye la terapia de pleno valor medicinal y las medidas dirigidas a la profiláctica de la hipotrofía de los músculos, las deformaciones, kontraktur en las articulaciones. Los medios farmacológicos aplicados para el tratamiento a propósito revmatoidnogo de la artritis, comparten a de base, antirevmatoidnye, antiinflamatorio. Los medios de base medicinales (los preparados del oro, gidroksihlorohin, hingamin, los medicamentos imunodepresivos citostáticos y no hormónicos, kortikosteroidy etc.) son dirigidos a los procesos inmunológicos en el organismo y la evolución revmatoidnogo de la artritis, y antiinflamatorio tienen la acción local.

Debido a que las reacciones inmunológicas pasan en general en sinovialnoy a la membrana, usan ampliamente vnutrisustavnoe la introducción kortikosteroidov (triamtsinolona atsetonid, la hidrocortisona y así sucesivamente) y tsitostatikov (tsiklofosfan, tiofosfamid semejante). Los resultados positivos alcanzan, si en la cavidad de la articulación introducen el ácido de osmio, varizol, varikotsid, que son capaces de llamar destruktsiyu y la cicatrización sinovialnoy las membranas (químico sinovektomiya o sinovartez). Con el mismo objetivo introducen el oro-198, el itrio-90 y otros radionúclidos.

Químico y radionuklidnaya sinovektomiya es más eficaz en la primera fase revmatoidnogo del proceso con una alta actividad local, especialmente a mono- y oligoartrite.

el tratamiento Ortopédico en el complejo de los medios conservadores tiene el gran significado, puesto que es dirigido a la profiláctica tugopodvizhnosti en las articulaciones y estable kontrakturah. Durante el dolor expresado surgen protector antalgicheskie kontraktury en la posición funcionalmente desventajosa de los segmentos de las extremidades.

La Aplicación el filete y los neumáticos a las extremidades, especialmente para una noche, reduce el dolor y advierte resistente kontraktury. Entre día el enfermo debe ocuparse de la cultura física medicinal. Con el mismo objetivo él estar en firme igual extiende. Para eliminar adquirido kontraktury, aplican de etapa korrigiruyuschie las vendas, manzhetnoe la extracción etc. Si es resistente kontraktury, después del descenso de la actividad del proceso aplican el aparato Volkova-Oganesyana, que da los resultados buenos.

Para conservar los movimientos en las articulaciones y advertir la hipotrofía de los músculos, que surge muy rápidamente, del comienzo de la enfermedad fijan la cultura física medicinal activa y el masaje. Para la fijación de los resultados del tratamiento en el hospital a los enfermos les recomiendan fizio — y la balneoterapia en las condiciones balneolechebnitsy o el balneario. El tratamiento protivoretsidivnoe acompañarán con el enfermo en condiciones de la policlínica.

Los métodos Quirúrgicos del tratamiento

A pesar del tratamiento complejo conservador, cerca del tercio de los enfermos revmatoidnyy el proceso en las articulaciones progresa y lleva a las deformaciones pesadas y la invalidez.

Primero las intervenciones operativas (que corrige osteotomiya, la artroplástica) se aplicaban raramente y eran apuntados al mejoramiento de la función statiko-dinámica de las extremidades en III fase de la enfermedad y el alivio de la vida de los inválidos. Hoy aplican es teorético ampliamente los métodos argumentados tempranos operativos del tratamiento revmatoidnogo de la artritis antes del surgimiento de los cambios destructivos en el cartílago de la articulación.

En la primera fase, cuando revmatoidnyy el proceso se limita por la derrota solamente sinovialnoy las membranas y es clínico se manifiesta en forma de agudo, podostrogo o crónico sinovita, a tiempo pasado sinovektomiya puede advertir que sigue destruktsiyu de la articulación. La mayoría de los especialistas (V.P.Pavlov, 1970; E.T.Sklyarenko, 1971; A.P.Oleksa, 1972 etc.). Examinan estas operaciones como profiláctico, son capaces de parar destructivo y reducir el proceso inflamatorio no sólo en operirovannom, sino también en otras articulaciones. Especialmente esto se ve después de sinovektomii de la articulación de la rodilla, donde el área de la envoltura más grande.

Es mostrada sinovektomiya a la progresión revmatoidnogo de la artritis, que no se somete al tratamiento conservador, por Uaipio (1967), durante 3 meses

La experiencia Clínica muestra que sinovektomiyu es oportuno cumplir, si revmatoidnyy el proceso progresa y a menudo retsidiviruet, después de la tercera agudización. Algunos cirujanos prefieren a las operaciones en la fase inactiva del proceso, y algunos (A.P.Oleksa, 1972) aplican sinovektomiyu, a pesar de la actividad del proceso, a condición de la terapia de antes de la operación medicinal y el tratamiento ulterior conservador. Debido a que sinovektomiya la operación bastante minuciosa, es mejor pasar simple sinovkapsulektomiyu, que debe ser subtotal. Es importante quitar todas las partes patalógicamente cambiadas de las vueltas.

Para advertir vnutrisustavnye las concrescencias después de sinovektomii y sinovkapsulektomii, aplican el avivamiento de la articulación o interpozitsiyu de la envoltura en conserva (A.P.Oleksa, 1972), por que cubren zavoroty de la articulación (de la rodilla). Este modo lleva a los resultados mejores funcionales. Las envolturas fabrican por el método de G.M.Dizik en los laboratorios de la conservación de las telas. En la segunda fase de la enfermedad el volumen de la intervención operativa es considerablemente más grande.

Excepto sinovektomii en la articulación de la rodilla cae quitar los cuerpos hipertrofiados de grasa, limpiar el cartílago de pannusa y los granulomas, modelar uzury, derribar territorial kostno-cartilaginoso la ampliación etc.

A insignificante destruktsii del cartílago sobre un de myschelkov del fémur después de artroliza es oportuno otmodelirovat la superficie y pasar segmentarnuyu la artroplástica, e.d. cerrar esta parte por la envoltura biológica, ribeteando su tendido con los bordes. Para eliminar kontraktury en esta articulación, pasan kapsulotomiya.

Si destruktsiya sustavnyh de las superficies considerable, cumplen la artroplástica por E.T.Sklyarenko — la resección sustavnyh de los fines con el piso por su envoltura en conserva biológica. Para la conservación de la estabilidad en la articulación de la rodilla durante la operación es oportuno hacer la resección económica sustavnyh de los fines, conservando el aparato de ligamento. Justificado también gemiartroplastika las caderas con la modelación sustavnoy las superficies bolshebertsovoy los huesos.

En la tercera fase de la enfermedad aplican la artroplástica de las articulaciones distintas o endoprotezirovanie, que usan ampliamente, especialmente los cirujanos extranjeros. Es propuesto muchas construcciones endoprotezov para la articulación coxal (el Sivash, Virabova, Movshovich, Miller, Vellera, Mak Ki), de la rodilla (el Sivash, Svensona etc.), De codo (Golyahovsky) y las articulaciones del pincel y los dedos (I. G.Grishina).

El Objetivo del tratamiento operativo de los enfermos en la tercera fase de la enfermedad es una reconstitución en medida de lo posible las funciones de las articulaciones, konkordantnosti de las extremidades que los enfermos puedan servir y cumplirse el trabajo según las posibilidades social útil.

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